EULAR 2023狼瘡指南全新升級，看張卓莉教授權威解讀更新亮點！

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時隔4年的更新！與權威專家攜手，探索並領略指南的更新要點與重磅突破。

2023年6月，備受矚目的【2023年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）系統性紅斑狼瘡管理建議】在EULAR年會上重磅釋出，並隨後在10月發表了指南全文 ^[1] 。

作為在國際系統性紅斑狼瘡（SLE）治療領域具有指導性和前瞻性的重要指南，本次更新涉及了哪些核心內容和突破亮點？為深入解讀這一問題，醫學界有幸邀請到了 北京大學第一醫院風濕免疫科張卓莉教授 ，她將為我們提供專業而精彩的點評。現在就讓我們先睹為快，共同領略這份更新的精髓所在。

更新要點1：糖皮質激素的推薦維持劑量從7.5mg/天以下 （潑尼松劑量） 降低到5mg/天以下。

從2019年起，EULAR對長期慢性的糖皮質激素（以下簡稱「激素」）使用就日趨嚴格，本次更新則進一步限定了激素慢性使用的劑量範圍，強調了SLE達標治療的策略。

在新舊兩版指南中，激素的使用被限定為需要結合患者臟器受累的類別和嚴重程度來決定是否使用和具體劑量。新版指南中，維持劑量的推薦也經過重新評估，由之前的7.5mg/天以下降低至5mg/天以下，以此來降低患者長期接受高劑量激素治療的風險。這與近年來的臨床研究發現相符，一項在英國多種族佇列中對300名SLE患者進行長期隨訪的研究發現，在SLE診斷後的前兩年內，使用潑尼松劑量≥5mg/日的患者可能會面臨更高的器官損傷和死亡風險 ^[2] 。

另外，更新的指南提出，在病情特許的情況下應嘗試停用藥物治療並首先停用激素。理想情況下，將激素僅用作SLE的"橋接療法"（類似於類風濕關節炎的治療策略），即在盡可能短的時間內使用盡可能低的劑量。這一目標的實作有望減少患者長期接受的激素累積劑量，從而降低潛在的激素相關不良事件的風險。

更新要點2：生物制劑的推薦範圍擴大和使用順序提前。

圖1 系統性紅斑狼瘡的治療

新版指南在SLE治療中的一個顯著變化是，對於生物制劑的使用不再受到嚴格的限制。過去，生物制劑通常被視為激素或傳統免疫抑制劑失敗後的備選選擇。然而，這次更新突出了生物制劑的治療順序不再受限，為了更早地達到疾病緩解的目標，指南強調「不必在傳統免疫抑制劑治療失敗後再考慮使用生物制劑」。

目前，國際上現有的生物制劑主要為靶向B細胞刺激因子（BAFF）的生物制劑和靶向Ⅰ型幹擾素受體的生物制劑。這兩種藥物在控制疾病活動、減少復發和降低GC劑量方面都已在大樣本、設計嚴謹的3期RCT研究中被證明有效 ^[3-5] 。 與之相比，盡管傳統免疫抑制劑已經在臨床上經過多年使用、積累了豐富的臨床經驗，但始終未能有設計科學、嚴謹的大樣本臨床研究來確證其療效。

更新要點3：活動性皮膚受累新增生物制劑作為二線治療。

*涉及國內未上市藥品，未展示其具體名稱。

新版指南與2019年指南的推薦相比，SLE皮膚受累的一線治療方式基本保持不變，仍然為抗瘧藥和外用藥物（激素、鈣調磷酸酶抑制劑）。然而，在二線治療方面，新版指南加入了兩種國際已上市的生物制劑，它們各自在3期研究中均表現出了良好的皮膚黏膜癥狀改善的療效 ^[1,6] 。

此外，指南中還強調，推薦的藥物僅為參考性建議，其他治療方法也可以被視為二線或三線選擇，例如沙利度胺和最新的來那度胺在一些最新的研究中表現出對各種亞型的皮膚狼瘡有效 ^[7,8] ，尤其是對於那些之前多種藥物治療失敗的患者，但育齡期女性要特別謹慎考慮，以避免妊娠後出現胎兒畸形等嚴重結局。

更新要點4：活動性增殖型狼瘡腎炎患者的治療引入了靶向BAFF的生物制劑和新一代鈣調磷酸酶抑制劑。

在新版指南中，我們看到了近年來對於狼瘡性腎炎（LN）治療策略的重大改進。LN作為狼瘡的嚴重並行癥，傳統的標準治療在臨床試驗中表現出的完全緩解率並不令人滿意，但隨著兩種新藥（靶向BAFF的生物制劑和新一代鈣調磷酸酶抑制劑）的3期RCT研究取得了成功，為LN的治療提供了全新的可能性 ^[9,10] 。除了完全緩解率上的優勢，生物制劑與標準治療（SoC）聯合使用還能夠顯著降低復發風險，並且在維持腎小球濾過率方面表現更為出色，這為其在LN治療中的套用提供了充分的支持 ^[11] 。

專家寄語：

EULAR 2023 SLE指南的更新反映了SLE治療領域在近年來的重大進展。基於新近發表的文獻和專家的共識，該指南從SLE的各個方面，包括診斷、評估、治療策略等進行了全面更新，提供了更詳盡和精確的治療建議，納入了多種最新的治療藥物。希望這一最新指南能夠為醫護人員提供更全面和具體的指導，助力更好的患者管理。

專家簡介

張卓莉 教授

北京大學第一醫院

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參考文獻：

[1]Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update [published online ahead of print, 2023 Oct 12]. Ann Rheum Dis. 2023;ard-2023-224762.

[2]Segura BT, Bernstein BS, McDonnell T, et al. Damage accrual and mortality over long-term follow-up in 300 patients with systemic lupus erythematosus in a multi-ethnic British cohort. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):698.

[3]Singh JA, Shah NP, Mudano AS. Belimumab for systemic lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev 2021;2:CD010668.

[4]Furie RA, Morand EF, Bruce IN, et al. Type I interferon inhibitor anifrolumab in active systemic lupus erythematosus (TULIP-1): a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Rheumatol 2019;1:e208–19.

[5]Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2020; 382:211–21.

[6]Kneeland R, Montes D, Endo J, et al. Improvement in cutaneous lupus erythematosus after twenty weeks of Belimumab use: a systematic review and meta‐analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2023;75:1838–48.

[7]Chasset F, Tounsi T, Cesbron E, et al. Efficacy and tolerance profile of thalidomide in cutaneous lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2018;78:342–50.

[8]Aitmehdi R, Arnaud L, Francès C, et al. Long-term efficacy and safety outcomes of lenalidomide for cutaneous lupus erythematosus: a multicenter retrospective observational study of 40 patients. J Am Acad Dermatol 2021;84:1171–4.

[9]Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020;383:1117–28.

[10]Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021;397:2070–80.

[11]Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Safety and efficacy of belimumab in patients with lupus nephritis: open-label extension of BLISS-LN study. Clin J Am Soc Nephrol 2022;17:1620–30.

審批編號： CN-125975 ，有效期至： 2024-12-31

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