放眼文學作品，從【飛越瘋人院】到【簡·愛】，囚禁與逃跑的意象被反復強調，瘋癲、可能有暴力傾向、遊離於社會規則之外也成了我們對精神病患的想象。但虛構與現實總有一線之隔，這些在文藝作品中被呈現的精神疾病，是否是它們最真實的樣貌？
再看當下，精神科也在面臨公信力危機和供需不匹配、不平衡等問題。有人疑惑，明明自己很受困擾，但就診時醫生卻表示沒有問題，最後做了量表就草草結束；有人質疑，為什麽不接受儀器檢查，經過簡單的對話問詢就能開藥？有人好奇，精神科醫生與心理咨詢、救助師有何不同；有人發問，究竟在什麽樣的情況下需要向他們尋求幫助，又應該向誰求助？
這些問題都會在糖糖和陳霈（小井）的真誠分享中得到解答。兩位因為【我能幫上什麽忙？】一書相遇在朵雲書院·旗艦店。糖糖是上海某三甲醫院前ICU主治醫師，也是播客【去病三分糖】主理人。陳霈是徐匯區精神衛生中心醫師，也是播客【空井效應】主播。
在這個悠長夏日的午後， 兩位嘉賓深入探討了精神醫學的復雜性，並從社會文化和臨床的角度分析了病恥感的來源。在精神科醫生與內科醫生的問診技巧的對比中，澄清公眾對精神科醫生日常工作的誤解；也從抑郁癥和雙相情感障礙兩種心理疾病入手，為大家提供了切實的就診建議。
[加]戴維·戈德布林、[加]皮爾·布萊登，【我能幫上什麽忙？一位資深精神科醫生的現場醫療記錄】，上海教育出版社丨萬鏡出版，2024年4月，368頁，68.00元
精神科醫生和心理咨詢師的區別
糖糖： 精神科是一個富有魅力的學科，但也有復雜的歷史遺留問題，以及公信力、權力關系等問題。 【我能幫上什麽忙？】這本書裏提到過精神醫學和心理學的碰撞，這本書在成都舉辦活動時，分享嘉賓之間也曾有過藥理學和心理學之間的攻擊與爭執。
正如書裏介紹的那樣， 20 世紀後精神醫學引入了腦科學、影像檢查等藥理學實驗，在技術的支持下變得更像一個內科疾病。作者本人對精神病學的科學轉向持肯定態度，並在這種轉變中感受到了理性的魅力。但據我所知，也有精神科醫生非常重視心理方面的研究。那麽，精神科醫生和心理咨詢師在身份和工作職能上究竟有什麽區別？
在內科，很多問診會從病癥或者誘因入手，根據伴隨癥狀下診斷。精神科醫生也是透過這樣的方式去問診嗎？在沒有技術支持的時期又如何下診斷呢？
陳霈： 精神科醫生的身份是很混亂的。在瘋人院時期，精神科醫生更像獄警，主要擔起監管職責。等人文主義發展、弗洛伊德出現了之後，精神科醫生又變得更像心理咨詢師。等精神科被收編進現代醫學了之後，才有了精神科醫生這個概念。精神科成了醫學分科，在精神病院裏面穿著白大褂工作的醫生其實是醫學生出身的。我本科五年學的是臨床醫學，跟所有醫生學的一樣，在研究生階段我進修了精神病學的碩士，最後才成為一名精神科醫生。
另外，大家常說的心理咨詢師更多擁有心理學背景。很多心理治療師、咨詢師是心理學或是社工學學生。也有一部份精神科醫生因為自己感興趣，會在業余學一些心理學知識，在不坐診的時候去外面作為咨詢師接單。所以，精神科醫生和心理咨詢師會有身份上的重疊，但總的來說，精神科醫生範圍更窄一點，一定要是醫生、能開處方藥才被稱為精神科醫生。
糖糖： 有一些患者去精神衛生中心就診後，覺得就診體驗感不是很好；還有一些患者因為病恥感或者擔心藥物副作用諱疾忌醫。如果這些人選擇 APP問診的話，其實他們進行的是心理評估和咨詢，對嗎？
陳霈： 要看去哪個APP，如果是心理學方面的APP，比如進行一個五十分鐘的談話，這屬於心理學方面的幹預。如果是在好大夫等平台找主任醫師進行問診的話，就屬於互聯網醫院的線上醫療了。
糖糖和陳霈在現場
病恥感的來源
糖糖： 我們再聊聊病恥感這個話題。病恥感這個詞其實我們已經很熟悉了。病恥感，顧名思義就是患者由於疾病而產生的恥辱的感覺，出自英文字母stigma，本義是烙印或者紋身。病恥感的來源之一是人的本能，即害怕。在近代，病恥感也有一個心理化的過程。 病恥感和周圍人的歧視是捆綁在一起的，比如被診斷出有精神疾病以後，周圍人的態度會發生轉變，並逐漸發展成社會歧視和社會隔離，而患者害怕的正是這一點。
陳霈： 對，往回追溯，其實在很早的瘋人院階段，精神病人就是被隔離的。大家如果去搜相關文獻的話，能看到很多瘋人院會設定玻璃窗，把精神病人當成動物園的猴子一樣展示給大家看，從而起到一個警示作用，提示大家如果不符合社會規範，就會被抓到瘋人院裏。
糖糖： 在近幾年很多電影和文學作品中，精神病院依舊在用物理隔離的方式對待病患。
陳霈： 對，但其實作在的精神病院已經是一個醫療場所了。歷史上，管理者利用大眾對瘋人院的恐懼心理促進社會規範的推行，也確實發生過把同性戀診斷成精神疾病的狀況。這些頗具時代色彩的過分行為，存在於精神醫學的歷史中。在現代，媒體會報導精神病人惡性傷人的事件，給精神疾病貼上具有攻擊性的標簽，也是一種對疾病的汙名化。這種汙名化來源於人們對於疾病的不了解，認為自身利益會受到損害，沒有對現象進行思考或認知。
近幾年還有一種趨勢，不管是明星還是其他人有抑郁癥，大家會很想知道背後的原因——到底是原生家庭不好，還是親密關系有問題？我覺得這種刨根問底也是一種恐懼的表現——圍觀的群眾很想知道我和他的區別在哪裏，「只要我跟他的家庭不一樣，我就不會變成抑郁癥患者」，從而來斬斷抑郁癥與自己的聯系、對自己的威脅。因此，人們更喜歡把抑郁、焦慮的疾病往社會經歷和個人行為上歸因。
抑郁癥的分類與診斷
糖糖： 在和朋友或患者的相處過程中，我發現大家其實更多的還是被情緒所困擾，沒有發展到疾病的程度。
陳霈： 對，這裏有一個分類的問題。從精神科範疇上講，抑郁分成三個等級，第一個等級叫抑郁情緒，就是感受到壓抑、消極的情緒。第二個等級是抑郁狀態，就是在很長的一段時間內都在經歷抑郁情緒。到第三個等級才會變成抑郁癥，抑郁癥又分輕、中、重度。
對於什麽時候需要尋求醫生的幫助，我有一個比較統一的回答。雖然聽起來很玄，但是總結成一句話就是「你覺得你自己需要看精神科醫生的時候」。有一個診斷標準叫社會功能的損害，當抑郁情緒已經導致沒有辦法像以前那樣去工作、學習的時候，可能就需要尋求醫生的幫助了。
普遍來說，我們對於主觀情緒的體察是比較弱的。比如讓你今天給自己的心情打分，你可能很難給自己打出確切的分數。所以我們可以做一些客觀的觀察，比如記錄進食量，記錄一周睡眠時間：大概幾點鐘入睡？幾點鐘起床？是否有睡眠減少的情況？如果很早就醒，比如三四點鐘就醒來了，並且沒有辦法再入睡，這種狀況和抑郁情緒就有一點接近了。如果連續兩周以上，並且在一周的4—5 天內都是這種情況，可能就需要尋求外界的幫助。
糖糖： 五月天有一句歌詞，叫「你不是真正的快樂，你的笑只是你的保護色」。包括我和我身邊很多朋友都有這種「微笑型的抑郁癥」，在社交的時候不會表現出負面情緒，但獨處時會把負面情緒無限延長，然後自我消化。
陳霈： 從醫學診斷角度看，抑郁癥的診斷有三條標準。第一條是主觀上感覺到情緒低落，第二條是動力減退。比如像打遊戲這些以前很感興趣的事情，都不能讓我有動力、感到快樂了。第三條是精力衰退，比如需要用很多時間去睡覺。
可以發現，這三條主要癥狀是不包含對待他人的方式的，一個人的社交表現和疾病診斷其實沒有太強的關聯性。一個人可以在有需要的時候保持開朗的社交表現，但是可能與此同時，他也存在這三條癥狀。
糖糖： 所以，抑郁的反面不是快樂，而是活力，是一種動力的喪失。其實沒有「微笑型抑郁癥」，也沒有「勤勉型抑郁癥」這種說法。
陳霈： 在臨床上沒有。從臨床角度講，診斷中度抑郁時會分伴不伴軀體癥狀，比如頭暈、胃痛；診斷重度抑郁癥時會分伴不伴精神癥狀，比如幻覺、幻聽、妄想。有一些重度抑郁患者在夜深人靜的時候，會聽見耳朵裏一直有人在罵他；也有人會有自罪妄想，覺得自己做了一件傷天害理的事情，有人會來懲罰他，但這些想象不符實際。臨床上更關註病理性的東西，而不是生活模式，更重要的是有沒有軀體癥狀和精神癥狀。
如果你在精神科門診告訴我，自我診斷是微笑型抑郁癥，平常跟同事都挺好，但是心裏很低落，我會覺得，比起更重型的、沒有辦法維持表面平糊的病人來說，你好像不太嚴重。
去看精神科，卻做了量表就結束？
但是你自己主觀意識上肯定是會覺得自己抑郁情緒很嚴重、很受困擾才會來精神科。所以這也是為什麽很多精神科醫生會被投訴——患者明明覺得自己病得很嚴重，但精神科醫生卻說沒什麽就把自己打發了。這可能是因為精神病院本身是一個更面向重性精神疾病的場所，一些受困擾的普通人和處於亞健康狀態的人沒有辦法得到很好的傾聽，所以體驗感很差。
糖糖： 所以會出現醫生打斷患者敘述，做了量表後就回家的情況。
陳霈： 對，因為其實對精神科醫生來說，更重要的是具體癥狀。我知道你有情緒低落，這個話題其實就結束了，你是因為什麽而情緒低落對醫學診斷來說沒有那麽重要。我更好奇的是，你睡覺睡得怎麽樣？有沒有焦慮的癥狀？有沒有自殺想法？我會更想知道那些，而且我的表格也要求我記錄這些。
尤其在我們國家，主任醫生一個上午要看幾十甚至近百人的門診號，這跟你們急診ICU有點像。「我明白你肚子痛，你很痛，我知道，但沒有生命危險，我給你貼個黃色標簽，然後我要去看其他更嚴重的患者，繼續對患者進行分類。」
而且精神科門診的分診做得也還不夠好。言行紊亂的重性精神病人會被警察送來看病，抱著心理咨詢、被傾聽的期待的人會來，只是幫家屬配藥的人也會來，三類人擠在一個候診大廳裏，會有這種狀況。
糖糖和陳霈在圖書分享會現場
受情緒困擾，我該怎麽辦？
糖糖： 那大多數沒有那麽嚴重的人也想知道自己到底是怎麽回事，比如一些受抑郁情緒困擾的都市白領或者是中老年女性等，對於這些人群你有什麽推薦嗎？
陳霈 ：我對大家的建議是，大家要知道精神病院到底是幹什麽的，要消除對它的一些誤解。首先它具有一定的權威性，但是它並不是一個評判你正不正常的地方。
我希望大家能把精神病院看成一個配藥的地方。去醫院是為了知道自己是否需要精神科藥物，一個比較好的精神科門診也會跟患者溝通目前考慮診斷的疾病。
我自己因為睡眠障礙也有精神科就診經歷。當時的醫生和我說，我覺得你這樣吃一點抗抑郁藥也可以，但你願意吃抗抑郁藥嗎？所以理想的狀態是，醫生會告訴你我對你的判斷，我的建議是可以吃，但是吃不吃由你來決定。除非有嚴重的消極風險，可能還需要聯系你的家屬進行說明。
但是大多數到精神病院就診的患者有很強的依賴性，很希望醫生能對自己的所有問題給出一個綜合性的解答。如果大家帶著這樣的期待是會失望的，因為精神科最多是一個做病理性診斷的地方，能告訴你的就是你有沒有抑郁癥，也就是意味著你需不需要抗抑郁藥。
一個沒有抑郁癥的人，可能會比一個有抑郁癥但是家庭支持很好的人感受到更痛苦。抑郁癥的診斷並不完全衡量主觀上痛苦的程度，它只是說明了主觀上的痛苦跟精神病學領域對抑郁的解釋有多大程度的重合。如果百分百重合，我們精神科醫生會認為，既然其他抑郁癥患者和你癥狀相近，那抗抑郁藥大概率能幫助到你。吃了這個藥，盡管現實生活一時半會兒改善不了，但是情緒能有所改善。沒有抑郁癥的人也可能生活得很痛苦，但這種痛苦可能很難在精神科門診被承認，也無法透過抗抑郁藥來緩解。
糖糖： 所以他們還是要自己消解，透過自己的好朋友、親友去尋找其他支柱，而非尋求精神科醫生的幫助。
陳霈： 我很建議大家先去精神科門診看一看，雖然那裏排隊流程很繁瑣，預約可能也很麻煩。至少看完病之後你能知道自己在醫學領域大概是什麽情況。有些人覺得自己是抑郁癥，看了以後發現是焦慮障礙，也是有可能的。在門診做完量表評估後，能拿到醫學診斷和建議。
很多人反映說看不太懂精神科醫生的診斷，其實，如果診斷是焦慮狀態或者抑郁狀態，在精神疾病界是不太嚴重的。如果診斷的是比如廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙，帶「障礙」的字的話，就需要引起醫學上的重視了，因為這可能需要長期服藥。
糖糖： 精神科醫生不會向患者解釋診斷內容嗎？
陳霈： 希望能做解釋，但是時間不夠，更多的是看醫生個人。我也有接收到大家的反饋，說不知道自己的診斷是什麽。出於私密保護和疾病診斷方面的考慮，他們的門診病例也被醫院方保存了。對於這一點，我非常建議大家主動詢問，以及選擇人文關懷更好、口碑更好的醫院就診。
有了診斷後，你也可以自己進行服藥劑量的考量。之後再去接觸心理咨詢師，或者是閱讀心理自助方面的書籍，我覺得是比較好的。因為咨詢師的費用很昂貴，而且你如果有消極焦慮的情緒，其實心理咨詢師心裏也沒底，也會建議你先去看一下精神科，評估一下。
所以，先就診，排除最嚴重的需要藥物治療幹預、甚至需要住院治療的情況之後，可以再采取閱讀書籍或者找心理咨詢師的方式。
精神科門診更幹脆一些，目前的主流是藥物學派，心理咨詢更緩和但費用高，兩者之間很難取得平衡。國內關於心理問題的個體化治療其實做得不太好。我看【我能幫上什麽忙？】之前，對國外的診療有很多完美的想象，但其實書裏病人的隨訪率也不好，作者依靠一次診斷也做不到很多事情，所以可能整個心理問題的評估都一樣，因為它太復雜了，涉及你的家庭、你的整體生活狀態，很難在一次對話診療中就給出完整診斷。
糖糖： 說到診斷，書裏提到了一個問診技巧叫SOAP，我看得特別認真。因為我覺得跟內科診斷類似，我在ICU遇到的患者都是偏危急重癥的。在第一步搶救時，我們團隊裏要有一個人去面對患者家屬。我們跟患者家屬之間的溝通和精神科的問診技巧也很相似，都是一個抽絲剝繭的過程。
病人病重時，有些家屬傾家蕩產都要救，也有些家屬不想救。所以問診時，我們也需要知道家屬是什麽樣的人，和病人是什麽關系，對患者的治療預期是什麽。
陳霈： 對，我們對家屬的治療預期也會有判斷——是希望能出院回歸社會，還是傾向於讓病人長期住院。一部份病人面臨無人監管的困境。家屬只是希望患者不要鬧事、不打人，長期住在精神病院裏面也沒關系。對這樣的患者而言，生命安全會比控制精神癥狀更重要，我們不會用很重的藥，他在病房管理下願意繼續吃藥，一小部份癥狀比如說幻聽、誇大妄想存在，偶爾會對著墻自言自語，或者說自己是領導人的兒子，只要不危及工作人員、其他病人的生命安全就足夠。但是如果家屬是希望在幾個月的住院治療之後把人接出院，進行正常的社會生活，藥物劑量就要大一點，盡管有副作用的風險，但是我們要把他治得更好，讓他能對自己的疾病有一定的認知，就算沒有護士的看管也能繼續服藥。
糖糖： 在醫療制度上可以實作不出院嗎？
陳霈： 大多數精神病人確實在長期住院。因為患者癥狀不好，只能出去帶著癥狀生活，或者長期住在精神病院裏。還有另外一種更無奈的情況，就是患者親屬已經過世了。比如說患者年紀也很大，五六十歲，他的父母可能是八九十歲。父母過世了以後，他無親無故，可能是居委或司法機關的人在代管理他。對於居委來說，為什麽要接這個非親非故的精神病人回到社區呢，而且鄰居也有意見。所以患者就沒辦法，只能長期住院。
糖糖： 這是直接走醫保，居委會的人幫患者辦手續嗎？
陳霈： 居委會承擔一部份醫保之外的自費費用。
精神科所面臨的醫療糾紛
糖糖： 要不講講醫療糾紛的故事吧？（笑）
陳霈： 家屬的投訴理由是千奇百怪的，這點估計在內科醫院也一樣。因為精神病院的內科藥物有限，有的時候我們遇到急重癥比如心律不整、哮喘發作等，會建議家屬把患者帶去綜合醫院看病。有些家屬不願意接電話、就要把人留在我們這裏，理論上來講，醫院其實是可以訴訟他遺棄精神病人的，但這樣的成本很高、性價比很低。甚至有家屬也有嚴重的被害妄想。認為是醫生虐待病人，才導致病人哮喘發作。
還有一種糾紛是監護糾紛。大多數患者都是不願意住院的。監護人依照精神衛生法把他送到精神病院裏面來，因此這個監護人就可以決定是不是要接他出院。我們會很仔細甄別家屬是否有其他目的，會不會故意要把病人關押在精神病院裏面。比如，家屬要求我們快速開具病情診斷證明，甚至要求詢問病人的銀行卡號、財產所在地時，我們會非常警惕。
糖糖： 診斷是由你們進行的，很難受家屬幹擾吧？
陳霈： 對，我們會出具醫學上的診斷證明。至於財產分配，這屬於法律範疇，我們會另外請精通精神衛生法的相關工作人員進病房完成司法鑒定。
當我們有收容的權利時，確實會有家屬把收容當成目的，想把患者關起來，但其實醫生只是做診斷和治療。我們會委婉地建議這個人住院比較好/其實可以出院了，但其實從法律、規章制度上來說，做出院/住院決定的是監護人，大多數時候是家屬，有的時候是救助站、居委、警察這些。
糖糖： 所以，如果親生父母想把一個只是情緒比較激動的女兒關進精神病院，理論上是不可行的，對嗎？
陳霈： 首先門診醫生會判斷患者是否需要住院。「情緒比較激動」也有很多種情況，如果確實有精神疾病的可能，並且有可能傷害到自己或他人，就達到住院標準啦。但具體這對父母的「關」是善意的，希望能治療好疾病，還是惡意的，甚至是別有用心、另有目的，想透過利用我們醫院來懲罰自己的小孩兒，我們也只有真的把人收到住院部，慢慢和家屬溝通的過程中才能體會到。遇到一些功能很差的家屬，確實會有診斷下來患者明明達到出院標準了，卻遲遲不來接出院的情況……當然也有反面的例子，患者明明精神疾病很嚴重，家屬卻認為安撫安撫就好了，不允許我們進行藥物治療，剛入院第二天就要把人接走。
精神病院與開設心理科的普通醫院有何區別？
陳霈： 不同的醫院不一樣。綜合醫院也會有心理咨詢門診，比如離我們今天進行分享會的場地很近的地方有東方醫院。這種三甲醫院不光看精神病，也看別的病。如果有設立心理學門診，相對來說需要心理幫助的輕型患者會比較多。
糖糖： 聽上去剛剛講的一些人群還是適合去這家醫院看，是嗎？
陳霈： 對。我跟他們的醫生也有交流，他們會比較註重心理治療。我工作的地方是二級甲等的區級精神科專科醫院，就是俗稱的精神病院。接觸的病人百分之六七十是慢性精神分裂癥，也就是需要管理、需要長期服藥的病人。另外20%承擔的是司法機關的強送病人，救助站在大街上撿到的流浪人士或者有嚴重擾亂公共秩序行為的人。這些人到派出所後，如果表現出一些異常行為，警察就會把他們送到我們這裏來。如果癥狀沒那麽嚴重的患者出現在我們醫院門診的話，大概率是認識我們的具體某個醫生，比較信任他，事先問過了他擅長什麽樣的情況，人傳人的有了點口碑，才會來。
我們整個單位的重心，更多是在重性精神疾病的慢性管理上。我們也有戒毒門診，毒品成癮、酒精成癮的患者會去我們那裏就診。大多數公立精神病院都是這樣。
診斷雙相情感障礙，觀察縱向變化很重要
糖糖： 現在雙相情感障礙很熱門，很多電影也喜歡把主角設定成雙相。你怎麽看？
陳霈： 首先我們先介紹一下雙相情感障礙，它的主要表現是低落的抑郁和情緒高漲的躁狂交替出現。這個疾病的爭議也很多。從醫學角度講，雙相情感障礙比抑郁癥可能要更嚴重一些，跟生物學更高度掛鉤一些。至少在我們國家，它是被列入六大類裏面的，就是需要被監管的六大類，有沖動風險、可能會造成社會危害的精神障礙疾病。如果被診斷為雙相情感障礙的話，會被報告到所在社區，管理上是這樣。
所以很多病人很抵觸被下這個診斷，因為後續會有很多聯絡。每一個社區會有專門的負責疾病防控這一塊的工作人員，醫院、街道、社區衛生中心也會隨訪，可能每一個月都會給你打電話詢問病情和用藥情況。我也有了解到，有很多隨訪人員的態度比較惡劣，尤其是不發達地區。但這個制度最初確立的時候是為了給大家提供更便利的醫療服務。
糖糖： 結果走向了另外的方向。
陳霈： 對。回到雙相，目前比較大的爭議點在於它到底是被過度診斷了，還是診斷得不夠。
糖糖： 我有朋友被北京最大的精神衛生中心診斷為雙相，但他自己一直很懷疑診斷的合理性，這也是我想跟你聊的問題。可能由於就診體驗不佳，很多患者不信任醫生的診斷，反而更迷信自己的感覺。
陳霈： 嗯，而且雙相情感障礙患者的治療期待和現實情況也存在矛盾。處於輕躁狂狀態的雙相情感障礙的患者，每天只要睡四五個小時就能精神充沛、靈感不斷。不少雙相情感障礙的患者，他們對自己情緒的期待不是維持平穩，而是保持在輕躁狂狀態。
但從醫學的角度來講，只要躁狂，後面肯定會有抑郁。輕躁狂是對機體能量的消耗，是一個病理性的狀態。所以醫生會希望輕躁狂也不要出現，就和患者的要求相左了。
而且藥物可能有嗜睡、體重增加等副作用。所以，有些患者會自行減藥。
糖糖： 輕躁狂是醫生給出的診斷，但對於有些人來說，輕躁狂才是一種正常狀態。比如他認為努力工作才正常，工作狀態不高漲才是一種病態。不正常和正常本身也是相對而言的，醫生要怎麽辨別呢？
陳霈： 對雙相患者的診斷來說，很重要的一點是縱向的變化。一個本來就很開朗的人的標準就和內向少言的人不同。所以，縱向評估和聽取周圍的人的意見很重要。你不能指著一個人的某一時刻的狀態，就說他一定是抑郁或躁狂，而需要縱向觀察到情緒的波動性，對基線有大致把握了後，我們才會對患者說，哎，你有雙相情感障礙的可能性。
就算是經驗很足的醫生，也很難就一個橫切面去診斷這個人到底是什麽情況。就像單切楊桃會發現是星形，整體看才會知道是楊桃。精神科公信力很缺乏的其中一個原因就是，我們主要是癥狀學診斷。我們依靠患者和家屬的形容來拼湊出一個畫像來進行診斷，采集病史、認識病人，就需要比較長的時間。
糖糖： 跟高血壓、糖尿病一樣，血壓、血糖一直高或者一直低，也遠遠好過大波動。
精神科與內科的問診技巧
糖糖： 再來聊聊SOAP。內科問診會問誘因，會問病程，然後是加重或者緩解疾病的可能因素、伴隨癥狀，精神科的觀察角度在哪裏呢？
陳霈： 結構是一樣的，我們都是臨床醫學受訓出來的嘛。門診醫生在電腦上寫的門診病史是有標準化的要求的。姓名、個人資訊之後首先是一個主訴。
主訴就是為什麽要來精神科，也就是患者敘述的癥狀，比如情緒低落、註意力不集中，認知功能下降，言行紊亂。到了具體描述，我們也是分成三個部份：出現的時間，嚴重程度和伴隨癥狀，還有誘因。
不同之處在於精神科各方面會更詳細一點，我也去內科實習過，我當時在心內科看病的時候，感覺所有冠心病病人的主訴是高度模版化的。但凡是冠心病，只要把發病時間、具體修辭稍微改一改，所有人都可以是類似樣版，但是精神科不是。
我們精神科的病史寫得像小說一樣，很多來我們精神科實習的同學都對病史很感興趣。比如患者幼時是什麽樣的性格，小學時候經歷了什麽開始變得敏感多疑。如果是被同學排擠，我們會問家屬這是本人說的還是老師的反映，當時具體說了什麽。他撞頭的時候說的是「有人要我去死，我很害怕」，還是「我覺得心情很差，我活著沒有意義」。這些都是很重要的證據。
涉及情緒低落的話，我們會詢問：以前打的遊戲還打不打了？每天幾點起床？如果是幻聽並且患者會自言自語，我們會從家屬那了解具體說了什麽，用引號括起來，放在正式的病史資料中。我們還會問病人：一天什麽時間段能聽到聲音？是男的聲音還是女的聲音？是你認識的人嗎？聽起來大概離你多遠？你覺得你為什麽會聽到這個聲音？這樣就能引出患者對聲音的解釋，我們就能知道他是一個什麽樣的患者。
剛才我們提到抑郁癥患者會出現幻聽，其實精神分裂癥也會出現幻聽，但分裂癥患者的幻聽會更荒謬，患者會說我之所以聽到幻聽是因為有物理的儀器在控制我，或者我腦子裏有芯片，有人為了迫害我讓我聽到聲音。同樣都是幻聽的話，抑郁癥患者的解釋可能就是我有罪，這個聲音是在罵我。這就能幫助我們下診斷了。同時我們對患者的個人史也都會進行采集，比如是否抽煙飲酒，教育經歷、工作狀態還有家庭關系等。
糖糖： 所以整個SOAP的結構是一樣的，但是具體內容不一樣。
陳霈： 對，住院部的話，病史采集是向家屬完成的。我們先向家屬進行詢問，跟家屬問完了之後再去和患者本人進行核對，比如問患者：你家裏人說因為這個把你送到精神病院，你自己怎麽看這個問題呢？我們對家屬的追問也很多。如果家屬說那段時間不太了解，我們就會讓家屬找了解那段時間的人來。要綜合參考患者和家屬的意見。
在病史的角落，我們也會對這份病史的可靠程度和詳細程度進行判斷，主要分為可靠、欠詳細或者欠可靠且欠詳細，覺得有貓膩的時候會寫不可靠。
多重人格障礙
糖糖： 這個點還挺妙。那你們遇到過多重人格障礙患者嗎？ 電影中常見的人格解離患者，臨床上真的有碰到過嗎？
陳霈： 我現在工作5年，我問過工作年限更長的長輩們，據說，近50年來，上海市精神衛生中心只有1到2例這樣的患者。有人格轉換並且不同人格有不同背景設定的人，在臨床上很少。
但是我把這樣的言論發表在網上的時候，會有很多人在評論區說你們精神科醫生就是不重視我們多重人格障礙患者，你們把我們誤診成其他疾病。
我遇到過患者會表現出人格中斷的特質。比如說你其實抑郁到了一定的程度，會像植物人一樣，這就是一種人格解離了，患者會覺得周圍東西都不真實，自己像是另外一個空殼人，我們跟他產生的互動，他沒有辦法跟自己聯結在一起。 但臨床上說的「人格解離」，和影視劇裏那種「存在另一種人格」有明顯的差距。
還有一種情況叫癔癥，現在被稱為分離「轉換」障礙。典型患者就是範進，範進在中舉了之後突然瘋了、傻了，這也算一種「人格」的改變。但是疾病狀態下發展出的人格並不會有那麽明確的背景設定，比如具體幾歲、什麽性格、來自哪裏，也很難有完整的社會功能，而是變成了一個更本能化、嬰兒化的狀態，關閉了一部份現實中的功能。在病房裏，分離「轉換」障礙的患者可能變得很幼稚，會隨意撕扯衣服。
這個疾病的治療方法也很有意思，叫暗示治療，聽起來很玄乎。我們會給他靜脈滴註一些含有維生素的安慰劑，告訴他是特效藥，是花了大價錢進口的，結果他就真的能好轉。因為分離轉換障礙患者是在潛意識裏壓抑了自己，才會出現精神癥狀，對外展現出植物性、機械性，這種患者往往受暗示性很強，所以能被暗示治療治好。
一些迷信色彩比較重的患者會給予軀體癥狀妄想性解釋，比如被誰附體了，誰上了我的身，其實可能真實情況是癲癇發作。
同時還能觀察到一些患者，尤其是小患者，可能受影視文化影響比較多，覺得自己有多重人格。我在實習的時候碰到過一個患者，他的診斷是幻聽，但他給每一個幻聽的聲音取了名字和身份，當幻聽出現的時候，他會把這個幻聽的內容說出來，並且認為自己人格轉換了。但是我們仔細分析這個患者，發現他自己說人格轉換的時候，記憶是連續的，而且他的說話習慣、肢體語言沒有太大的區別，所以我們不覺得他有多重人格。我自己不怎麽相信、也沒有見到過多重人格障礙患者，但是我每次這麽說都會有人很生氣，所以我還挺好奇的，挺想采訪一下他們。
糖糖： 有一個經典案例，一個人主人格是懦弱茶餐廳夥計，副人格是一個暴躁的出租車司機，半夜會出門殺死他眼裏的壞人。大家很難知道這些行為，因為大多數時間副人格被隱藏起來了。那麽，人格障礙能夠讓他逃避法律的罪責嗎？
陳霈： 如果因為人格轉換導致患者不記得當時的情況，會有律師申請司法鑒定，接下來會面臨審判。醫生首先會對他進行診斷，確認犯罪時分離轉換發作，並且有分離性遺忘，可能他確實不用對罪行本身承擔刑事責任，但這也不意味著他會獲得自由。我看書裏面有提到英國有專門收納精神病犯罪者的監獄，在我們國家，這類病人在需要醫療時會短暫地住在精神病院裏面，情況差不多好轉了之後又會被送回特定的看守所裏面。所以雖然從法律上不構成此次犯罪，但因為嚴重精神障礙需要長期住院治療、看管、監護，還是會被收容在機構裏沒辦法獲得自由。
而且這樣的患者他個體的感覺也是很割裂的。我之前接觸過一個患者，他在大年夜殺害了自己的母親，因為他覺得當晚那個母親是惡靈，他要殺死這個母親才能把真正的母親解救出來。事後他對自己的行為確實不感到內疚。但我問他，你關系最好的人是誰？他說，是媽媽，他拯救了他的媽媽。我們用我們的社會常識去判斷，會覺得這個人不可思議。他的思維是破裂的，但在自己的邏輯裏又是自洽的。從病理角度講，他生病之後就沒有社會功能、被社會隔離開來了，那麽是獲得了法律的宣判、在監獄裏接受懲罰，還是在精神病院過枯燥的日子，其實好像沒有什麽區別。有些患者跟我反映，看守所裏的夥食還比我們的好呢。
糖糖： 這樣還是挺難過的，因為他想要救他的媽媽，只是生病了。
陳霈： 對，所以大家如果覺得周圍人有精神疾病的話，還是建議早期就去就診，因為你不知道疾病會把他帶到什麽極端的情況。醫生能分辨比較安全的病人和有高風險的病人，但是普通人沒有很好的判斷能力。
另外，肝炎導致的肝性腦病或者腦腫瘤也會出現幻覺，比如晚上看到有蛇在天花板上爬、有親戚來拜訪自己等。這種急性腦功能障礙叫做譫妄，病人出現這些幻覺的時候其實需要的是內科治療。所以大家在諱疾忌醫時，可能躲避的不是精神病，而是肝病、腦病，需要完善頭顱CT檢查，可能的精神病和可能的嚴重軀體疾病都是會越拖越壞的，強烈建議大家規範就診。
