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膿毒癥是一個全球性的公共衛生問題，其特點是發病率和死亡率高，可造成重大的經濟負擔。目前膿毒癥的定義是在第三次國際共識中提出的，即宿主對感染反應失調所致危及生命的器官功能障礙。由於先前存在並存疾病，免疫功能受損，肌肉減少，以及與衰老、營養不良和多藥相關的生理儲備減少等原因，老年人群更容易發生膿毒癥。老年膿毒癥患者的管理面臨著更大的挑戰，需要全面了解易感因素，並對診斷感染和評估突然惡化為膿毒癥的風險高度存疑。
膿毒癥的感染來源
膿毒癥可由各種感染性病原體引起，包括細菌、病毒和真菌。感染在老年人群中更為普遍，與住院率和死亡率增加有關，特別是在85歲以上人群中。下呼吸道和尿路感染（UTIs）在社區和衛生保健相關感染（HAI）中占主導地位。
肺炎是一種嚴重的呼吸道感染，肺部超聲和CT掃描可輔助診斷，對於免疫功能低下和危重患者，則建議使用支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗術（BAL）。吸入性肺炎的死亡率較高，常見於老年人，特別是在吞咽功能受損、插管或全身麻醉術後階段。常見的微生物病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌。如果老年患者口腔健康狀況不佳，還應考慮厭氧微生物。在 HAI 中，涉及的病原體主要是革蘭氏陰性菌（多數為耐多藥病原體）。
由於癥狀重疊、無癥狀細菌尿（ASB）的存在以及難以獲得未受汙染的尿液，尿路感染的診斷具有挑戰性。大約 15%-50% 的 80歲及以上患者存在ASB，而超過 50% 的ASB是不需要進行抗生素治療的。在尿膿毒癥中，大腸桿菌是最常見的微生物病原體，但導管相關感染是多微生物感染，包括變形桿菌、克雷伯氏菌、糞腸桿菌和假單胞菌。
老年人群常見血行感染（BSIs）且通常具有致命性，老年人群面臨的革蘭氏陰性菌感染、尿源感染和抗微生物藥物耐藥性風險增加，通常與衛生保健有關。耐多藥微生物感染可導致治療失敗，移除不必要的導尿管可減少很大一部份BSIs。
皮膚及軟組織感染（SSTIs）在老年人群中普遍存在，可表現為輕微感染到致命性疾病。在這一人群中，與 SSTIs 相關的常見病原體包括鏈球菌、葡萄球菌和銅綠假單胞菌。篩查與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）相關的危險因素至關重要。
醫院獲得性感染（HAIs）給老年人群帶來嚴重的健康風險，導致住院時間延長、抗生素治療時間延長、高死亡率和更高的醫療成本。在65歲及以上的患者中，約1/3死於HAIs。
老年膿毒癥管理的註意事項
老年膿毒癥/膿毒性休克的治療應遵循拯救膿毒運動（SSC）國際指南，還要特別註意以下事項：
經驗性抗生素治療應考慮常見病原體及其對抗菌藥物的易感性和耐藥模式。在老年人群中，由於頻繁的醫療保健暴露，需要註意耐多藥微生物感染的風險。此外，由於年齡相關的變化、免疫狀態受損、導管使用、長期使用抗生素以及皮質類固醇和化療等治療，老年人面臨真菌感染的風險增加。
由於合並癥、藥物藥代動力學（PK）和藥效學(PD)、多重用藥和藥物相互作用風險等因素，抗生素的選擇和給藥具有挑戰。隨著年齡的增長，體內水分百分比的降低使親水性藥物（如β-內醯胺類、糖肽類、胺基糖苷類、唑類）的分布容積減小，導致血藥濃度增加較快。而脂肪組織的相對增加提高了親脂性藥物（如大環內酯類藥物、氟喹諾酮類藥物）的分布容積體積，導致藥物半衰期延長和組織濃度降低。與年齡相關的肝臟和腎臟功能衰退也會影響藥物的半衰期和消除。在腎功能降低的情況下，抗生素的調整包括考慮細菌殺滅類別，對於濃度依賴性抗生素，增加給藥間隔以防過量；對於時間依賴性藥物，在保持間隔的同時應減少劑量。還需要註意的是，老年患者胃排空延遲、內臟血流減少和胃pH值改變等可影響口服藥物的生物利用度。
在液體復蘇和血流動力學支持中，考慮到合並癥和年齡相關的自動調節變化，應謹慎進行液體管理。雖然指南建議目標平均動脈壓（MAP）≥65 mm Hg，但老年慢性高血壓患者可能需要更高的MAP目標來預防急性腎損傷。老年患者的液體管理強調對液體反應性進行動態評估。灌註指標的客製化評估，包括精神狀態、利尿、迴圈評估、脈搏、血壓、毛細血管充盈和床旁心臟超聲波，對監測和治療決策至關重要。此外，及時使用利尿劑進行去復蘇也很重要。
貧血在老年人群中越來越常見，老年膿毒癥患者理想的血紅蛋白輸血閾值不明確，可能與年輕患者不同。
疼痛、躁動和譫妄的個體化鎮靜方案、短效藥物和非藥物治療明顯改善成人重癥患者的預後。
類固醇在膿毒癥中的套用是一個有爭議的話題，SSC指南建議，如果充分的液體復蘇和血管活性藥物治療不能恢復血流動力學穩定性，或懷疑有腎上腺損傷，則靜脈使用氫化可的松，劑量為200mg/d。當不再需要血管加壓劑時，建議逐漸減少。在老年膿毒癥患者中使用類固醇的決定應個體化，考慮患者的整體健康狀況、合並癥和膿毒癥的具體情況。
血糖控制受損、血栓形成和應激性潰瘍在老年人群中更為常見。因此，應監測血糖控制，如果檢測到高血糖，應開始胰島素治療。考慮到腎功能和出血風險，以及應激性潰瘍的預防，老年膿毒癥患者推薦使用低分子肝素預防血栓栓塞。除了特異性膿毒癥治療外，多學科幹預也至關重要。
參考資料：
2.Kumar NR, Balraj TA,et al.Multidrug-Resistant Sepsis: A Critical Healthcare Challenge. Antibiotics (Basel). 2024 Jan 4;13(1):46. doi: 10.3390/antibiotics13010046. PMID: 38247605;
