腦疝是一種十分兇險的臨床危重癥，發生速度快，極短時間內就可能造成生命體征嚴重紊亂，病死率、致殘率均極高，如何短時內給予有效的醫療急救措施，提高患者的生存質素。
01
腦疝的概念
腦疝 指的是腦組織在壓力梯度驅使下，被擠入生理性間隙（小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下疝等）或者病理性孔道（如手術減壓窗）導致腦組織、血管及腦神經結構受壓，從而出現一系列的臨床症候群。
02
腦的解剖結構
一、腦幹： 位於大腦下方，是脊髓和間腦之間，是中樞神經系統的較小部份，呈不規則的柱狀形。 腦幹自下而上由延髓、腦橋、中腦三部份組成。 延髓部份下連脊髓。腦幹是脊髓向上延伸的部份,其下端與脊髓相連，上端與大腦相接。 腦幹的功能主要是維持個體生命，包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能， 均與腦幹的功能有關。
二、小腦： 位於大腦的後下方，顱後窩內，延髓和腦橋的背面。可分為中間的蚓部和兩側膨大的小腦半球。小腦表面有許多大致平行的淺溝，溝間為一個葉片。表面的灰質為小腦皮層、深部為白質，也稱髓質。白質內有數對核團，稱中央核。小腦是運動的重要調節中樞，有大量的傳入和傳出聯系。小腦透過它與大腦、腦幹和脊髓之間豐富的傳入和傳出聯系， 參與軀體平衡和肌肉張力（肌緊張）的調節，以及隨意運動的協調。 小腦就像一個大的調節器。
三、大腦： 可理解為大腦的外層--大腦皮層，包括前腦的新皮質， 是人類思維產生的最主要部份。
四、左腦： 一般 控制語言、概念、數碼、分析和邏輯推理等功能， 如果左腦損傷，右半肢體活動會不太靈活，左腦損傷也有可能會導致失語癥。左腦的記憶回路是低速記憶，而右腦是高速記憶，左腦處理簡單的言語問題，左腦發達的人處理事情比較有邏輯條理，並且在社交場合比較活躍，善於判斷各種因果關系，方向感強，善於組織語言，擅長做技術類抽象的工作。
五、右腦： 右腦與左半身的神經系統相連， 掌管其運動、知覺， 因此，左耳、左視野的主宰是右腦。右腦掌管影像、感覺，具有鑒賞繪畫、音樂等能力，被稱為「藝術腦」。具有韻律、想像、顏色、大小、形態、空間、創造力。負擔較多情緒處理。比較偏向直覺思考。
六、顳葉： 位於外側裂下方，由顳上溝和顳下溝分為顳上回、顳中回、顳下回。隱在外側裂內的是顳橫回。在顳葉的側面和底面，在顳下溝和側副裂間為梭狀回，側副裂與海馬裂之間為海馬回，圍繞海馬裂前端的鉤狀部份稱為海馬鉤回。顳上回的41區和42區及顳橫回為聽覺皮質區，顳上回的後部在優勢半球為聽覺言語中樞，稱為Wernicke區，還包括顳中回後部及頂上小葉的緣上回和角回。海馬回溝為嗅味覺中樞。顳葉的前部為精神皮質，人類的情緒和精神活動不但與眶額皮質有關，與顳葉也大有關系，海馬與記憶有關。
七、額葉： 額葉的位置在大腦外側溝上方，中央溝的前方，分為背外側面，內側面還有底面。在功能上額葉主要與個人精神，情感和行為有一定關系。額葉部位出現病變，經常導致出現刺激性病變，導致個人精神行為異常，比如：癲癇。同時病變也有可能會導致個人出現精神疾病，容易出現精神分裂癥，躁狂癥，抑郁癥等。同時額葉部位損傷，也會影響個人記憶力與判斷能力。
八、頂葉： 在背外側面，其前方以中央溝為界，下方以大腦外側裂為界，後方以自頂枕裂的上端至枕前切跡所作的一條虛線。其內側面位於扣帶溝之上。頂葉的背外側面有與中央溝平行的中央後溝，此溝的後部有一條前後方向走行的頂間溝，此2溝將頂葉分為3部：中央溝與中央後溝之間有中央後回，頂間溝以上的部份叫頂上葉，頂間溝以下的部份叫頂下葉。頂下葉又分為環曲回和角回。大腦頂葉有感覺中樞和其他許多重要區域。頂葉受到損害，可出現大腦皮層性異常感覺或感覺障礙、運用不能(失用癥)、失讀癥、病竈對側同向性下象限盲、空間定位障礙及身體萎縮等癥狀。
九、枕葉： 大腦以頂枕溝至枕前切跡的連線為前界，枕葉為後端的腦葉。負責處理語言、動作感覺、抽象概念及視覺資訊。視覺資訊從光感受器到大腦枕葉視中樞的傳導途徑稱為視路。枕葉為視覺皮質中樞，枕葉病損時不僅發生視覺障礙，而且出現記憶缺陷和運動知覺障礙等癥狀，但以視覺癥狀為主。
03
腦血管解剖
04
腦脊液的產生與迴圈
1、腦脊液的產生： 腦脊液是顱腔內固有的內容物之一，它主要從側腦室、第三腦室及第四腦室內的脈絡叢產生。 側腦室內的脈絡叢組織是產生腦脊液的主要結構。 脈絡叢主要分布在側腦室的底部和第三、第四腦室的頂部，其結構是一簇毛細血管網，其上覆蓋一層室管膜上皮，形似微絨毛。此微絨毛猶如單向開放的膜，只向腦室腔和蛛網膜下腔分泌腦脊液。
2、腦脊液理化性質 ：腦脊液是圍繞在腦組織和脊髓周圍並填滿整個腦室腔隙的一種清亮液體，總量約為150ml，充滿於蛛網膜下腔、腦室和脊髓中央管內，其內含多種濃度不等的無機離子、葡萄糖、微量蛋白、腦內嗎啡、神經介質，鈉、鉀、鎂等，pH為7.4。腦脊液比重為1.005，其產生與排岀的控制由特定的穩恒機制加以調節，在中樞神經系統內，腦脊液產生的速率為0.3ml/min，腦脊液總量在成人平均約100`150ml。日分泌量在400-500ml。
3、腦脊液的迴圈
腦脊液（側腦室脈絡叢產生）→室間孔→第三腦室（與第三腦室脈絡叢產生的腦脊液一起）→中腦水管→第四腦室（再與第四腦室脈絡叢產生的腦脊液一起）→正中孔和兩個外側孔→腦室到達蛛網膜下隙（→大腦背面，最後透過蛛網膜粒滲透→上矢狀竇內→回流到血液中。
05
腦疝的常見原因
顱內壓增高是引起腦疝的先決條件，任何顱內體積較大的占位性病變、顱腔內壓力分布不均達到一定程度時都可導致腦疝的發生。
腦疝是極危險的並行癥，引起腦疝的常見病變有：
●顱腦損傷： 如急性硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷等；
●急性腦血管病： 如高血壓腦出血、腦動靜脈畸形、大面積腦梗死引起的腦組織水腫等；
●顱內腫瘤： 尤其是—側大腦半球的腫瘤和後顱窩腫瘤；
●顱內膿腫、顱內寄生蟲 病及其他各種慢性肉芽腫。
除顱內壓增高外，腦疝的發生還與顱內壓的增高速度、顱內病變的部位、顱內的解剖結構、顱內病變的性質、病人顱內的代償能力等因素相關。
06
腦疝發生的機制
正常情況下，顱腔被大腦鐮和小腦幕分割成壓力均勻、彼此相通的各分腔。小腦幕以上稱幕上腔，又分為左右兩分腔，容納左右大腦半球；小腦幕以下稱為幕下腔，容納小腦、橋腦和延腦。當某種原因引起某一分腔的壓力增高時，腦組織即可從高壓力區透過解剖間隙或孔道向低壓力區移位，從而產生腦疝。疝出的腦組織壓迫臨近的神經、血管等組織結構，引起相應組織缺血、缺氧，造成組織損傷功能受損。
07
腦疝形成的三個階段
1、代償階段及腦疝形成前驅期
在顱內壓增高的早期，腦缺氧、腦水腫較輕，這時表現為脈搏緩慢且洪大有力、血壓逐漸升高，這是機體內在的主動性代償作用。當顱內壓增高到一定程度，顱內代償能力也發揮到一定限度，病情就逐漸轉化，由顱內壓增高的代償階段進入腦疝形成的前驅期(初期)，為腦疝即將形成前的一個短暫階段，其主要表現為突然發生或再度加重的意識障礙、劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐以及輕度的呼吸深、快，脈搏增快，血壓升高，體溫上升等。這些癥狀是由於顱內壓增高致使腦缺氧突然加重所引起。
2、腦疝形成階段
又稱腦疝代償期或中期。當顱內病變繼續發展，使顱內壓力繼續增高，增高到顱內再無余地可以代償時，腦疝即形成。此階段，全腦的病變較前驅期加劇，但尚能透過一系列的調節機制來繼續維持生命。此時所見的癥狀，一方面是由顱內壓增高所致的全腦缺氧和疝出腦部所致的腦幹局部損害共同引起，如昏迷加深、肌張力改變、呼吸再加深或減慢，血壓再升高而脈搏減慢，體溫再升高等;另一方面則為疝出腦部所引起的局限性癥狀，如小腦幕切跡疝時所見的動眼神經及中腦腳受損害後反映出來的癥狀等。
3、失代償階段
又稱腦疝衰竭期、晚期或癱瘓期。由於顱內壓嚴重增高，腦疝繼續發展，腦幹已受到極為嚴重的損害，到了無力維持生命的階段。此期最突出的癥狀是呼吸及迴圈機能衰竭，如周期性呼吸、肺水腫、脈搏細速不規則、血壓的急速波動並逐步下降、體溫下降、雙側瞳孔均散大且固定，四肢肌張力消失，進而呼吸和心跳相繼停止而進入臨床死亡。
08
腦疝的分類
根據發病部位進行疾病分類，臨床上最常見的為 小腦幕裂孔疝和枕骨大孔 疝。
1、小腦幕裂孔疝
小腦幕就是把小腦跟大腦半球做了一個隔離，當顱內壓比較大的時候，大腦半球的腦組織透過小腦幕的孔洞或裂隙被擠到壓力比較低的部位，這種叫小腦幕裂孔疝也叫顳葉溝回疝。 可根據部位及內容物分為外側型（鉤回疝）及中央型（中心疝）。
①鉤回疝
患者早期可出現動眼神經受壓及對側偏癱（同側大腦腳受壓），同時大腦後動脈受壓也可合並枕葉梗死，多出現於大腦半球卒中。
②中心疝
患者出現意識障礙及呼吸改變，瞳孔改變則出現得相對較晚，多繼發於中線或大腦深部占位性病變，也可見於彌漫性顱內壓增高。
2、枕骨大孔疝
顱內壓把小腦扁桃體或者小腦組織，透過枕骨大孔擠入頸椎管上端，稱為枕骨大孔疝。主要見於後顱窩占位性病變，也可見於嚴重腦水腫的顱內彌漫性病變。
3、大腦鐮下疝
主要指─側大腦半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側。
09
臨床表現
由於不同部位的腦組織功能不同，所以不同部位腦疝的臨床癥狀也有所不同。如 枕骨大孔疝主要風險是呼吸驟停，而小腦幕裂孔疝的主要癥狀是頭痛、嘔吐、瞳孔改變等。
典型癥狀
1、小腦幕裂孔疝
●顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，可伴有躁動；
●意識障礙：嗜睡、昏迷等，對外界的刺激反應遲鈍或消失；
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●瞳孔改變：剛開始患側動眼神經受刺激後會導致瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨著疾病進展，患側動眼神經麻痹，瞳孔逐漸散大，對光反射消失。如果病情繼續惡化，可出現雙側瞳孔散大，對光反射消失，這樣意味著患者處於瀕死狀態。此外，在疾病進展中，患側眼睛還可出現眼瞼下垂、眼球外斜等癥狀。
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●運動障礙：表現為頭頸後仰，四肢強直，軀背過伸，呈角弓反張狀；
●生命體征紊亂：血壓升高，脈緩慢有力，呼吸緩慢而深，體溫升高。
2、枕骨大孔疝
枕骨大孔疝主要壓迫腦幹，而呼吸中樞位於腦幹，因而患者的主要風險是呼吸驟停，患者早期可突發呼吸驟停而死亡，生命體征紊亂出現較早，意識障礙出現較晚，瞳孔可忽大忽小。
3、大腦鐮下疝
出現對側下肢癱瘓、感覺減退、排尿障礙等癥狀。
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院前體格檢查如何發現腦疝
院前急救中，只能透過物理檢查手段，不能借助輔助器材而診斷， 主要檢查生命體征和神經系統。
1、意識障礙
根據患者對聲、光、疼痛、語言等各項刺激的反應，判斷是否存在意識障礙;意識障礙由輕到重可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。腦疝患者可能出現不同程度的意識障礙。
2、瞳孔變化
檢查雙側瞳孔是否等大等圓，是否存在對光反射，眼底有無視乳頭水腫，眼球有無凸出或凹陷，眼球運動是否正常。腦疝患者最初可有短暫的患側瞳孔縮小，然後瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍、消失。晚期則雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定不動。
3、肌力
醫生會要求患者做特定的活動(如屈肘)，然後醫生用手施加阻力，感知患者肌肉的力量強度，患者可能會出現肌肉力量下降的情況。
4、腱反射
醫生會用叩診錘敲擊患者的某些位置(如膝蓋下方的肌腱)，以觀察患者四肢肌肉收縮的情況，或用竹簽劃過身體某些部位的皮膚，觀察患者特定肌肉(如腹壁肌肉)的收縮，患者這些肌肉的收縮可表現為增強。
5、錐體束征
(1) Babinski征: 被檢查者仰臥，下肢伸直，醫生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側緣，由後向前至小趾跟部並轉向為內側，檢查患者是否Babinski征陽性。陽性表現為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。
(2) Oppenheim征: 醫生用拇指及食指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓，檢查患者是否Oppenheim征陽性。陽性表現為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。
(3) Gordon征: 檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，檢查患者是否Gordon征陽性。陽性表現為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。
(4) Chaddock征: 醫生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足背外側緣，由後向前至小趾跟部並轉向為內側，檢查患者是否Chaddock征陽性。陽性表現為拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。
6、生命體征改變
測量患者的血壓、脈搏、體溫，檢查患者的呼吸情況。患者常表現為 血壓升高、脈搏緩慢而有力、呼吸深慢、體溫上升。 到晚期，生命中樞逐漸衰竭，會出現潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏快而弱，血壓和體溫下降，甚至出現呼吸和心跳的停止。
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腦疝的院前急救
1、腦疝的治療原則： 病因明確者，應盡快手術去除病因，如清除顱內血腫或切除腦腫瘤等。
2、遇到下列情況需要撥打 急救電話120
3、重要措施： 迅速降低顱內壓，快速輸入20%甘露醇250ml，觀察用藥後效果。
4、轉運途中護理措施
5、積極治療原發疾病： 消除顱內壓升高原因外，顱內壓增高患者的降顱壓治療遵循簡便易行、快速有效原則。
轉自：微醫學生
