作者 | 劉欣
單位 | 柳州市人民醫院醫療集團
前 言
B細胞淋巴瘤（B-NHL）一種源於B淋巴細胞的惡性腫瘤，屬於非霍奇金淋巴瘤的一種。B細胞主要功能是產生抗體來幫助抵抗感染。當B細胞發生惡性變異時，它們可以不受控制地增殖並形成腫瘤[1]。B-NHL主要包括邊緣區淋巴瘤(MZL)、慢性淋巴細胞白血病（CLL）、套細胞淋巴瘤（MCL）、濾泡性淋巴瘤(FL)等多個亞型，不同亞型的臨床、生物學特征及治療方案也不相同。因此精準診斷對於個體化治療方案的選擇尤為重要[2]。
自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是因免疫功能紊亂，產生抗自身紅細胞抗體，導致紅細胞被破壞而發生獲得性溶血性貧血[3]。
案例經過
患者，中年，男性，急性起病，以「下肢乏力水腫1周余」為主訴。
現病史:1周余前突然出現雙下肢乏力水腫，無消瘦，無頭暈、頭痛等不適，查血常規提示極重度貧血，血紅蛋白34g/L。
既往史:2023年4月17日-5月5日因心包積液在廣西某醫院住院，診斷「結核性心包炎」，目前予異福片、鹽酸乙胺丁醇片抗結核治療。
體格檢查:T:36.5℃，P:79次/分，BP:122/71mmHg；神智清醒。
入院完善相關檢查：
1. 血常規結果提示白細胞散點圖異常，淋巴細胞增加，紅細胞大小不均，大細胞性紅細胞，貧血。
血小板凝集?原始細胞？網織紅過多。（圖1）
圖1
2. 淋巴細胞亞群分析：淋巴細胞增高，以B細胞增多為主。（圖2）
圖2
3. 葡萄糖6－磷酸去氫酶活性檢測：G-6-PD活性檢測正常。（圖3）
圖3
4. 抗人球蛋白試驗：多特異抗球蛋白試驗陽性（3+），單特異性康IgG陽性（3+），單特異性抗C3d陽性（2+）。（圖4）
圖4
5.血清結合珠蛋白測定（HP）（免疫法）：血清結合珠蛋白減低。（圖5）
圖5
6.血漿遊離血紅蛋白測定：血漿遊離血紅蛋白正常。（圖6）
圖6
7.狼瘡抗凝物質檢測：狼瘡抗凝物初篩試驗LA1升高，LA1/LA2升高。（圖7）
圖7
8.三溶試驗：陰性（-）。（圖8）
圖8
9.紅細胞滲透脆性試驗：紅細胞滲透脆性升高（圖9）
圖9
10.細胞形態學：外周形態學提示個別淋巴細胞胞漿邊緣見撕扯樣突起。骨髓形態學考慮淋巴增殖性疾病，建議做MICM。（圖10）
圖10
11.PNH初篩試驗：陰性。（圖11）
圖11
12.流式細胞學免疫分型：異常B細胞約占淋巴細胞的87%，免疫表型特點為表達CD19，CD20，CD22，CD200，CD79b，HLA-DR和FMC-7。提示B-NHL。見圖12
圖12
13.病理常規檢測：免疫表型符合B細胞淋巴瘤侵犯骨髓。見圖13
圖13
14.彩色超聲檢查報告：肝腫大，脾腫大，肝囊腫，胰未見異常，腹膜後未見明顯腫塊及積液。見圖14
圖14
案例分析
患者，中年，男性，急性起病，以「雙下肢水腫伴乏力1周余」。該患者透過細胞形態學、流式細胞學、病理學診斷為B-NHL侵犯骨髓。那麽，到底是哪種B-NHL呢？我們知道，常見的B細胞淋巴瘤包括CLL/SLL、HCL、PCN、MZL、FL、B-PLL、MCL、LPL/WM、Burkitt、DLBCL[4]。因此，我們需要進行鑒別診斷！
CLL/SLL：
從流式細胞學免疫表型分析CLL/SLLCD19陽性，具有CD5.CD23和CD19共表達的特點，CD200高表達，但輕鏈和CD20往往弱表達，積分系統中CD22/CD79b以及FMC7陰性或弱陽，CyclinD1（IHC）（-）CD10（-）。根據積分系統［5］（見表1）只得到1-2分。而該患者形態學支持淋巴增殖性疾病，病理學支持B細胞淋巴瘤，雖然表達了CD200，但不具有特異性診斷價值，因此不考慮CLL/SLL。
表1 CLL免疫表型積分系統
註：積分4-5分，為B-CLL，積分0-2分為非B-CLL，積分為3分時建議進行FISH檢查排除MCL(套細胞淋巴瘤)
HCL
具有CD11c、CD103陽性的典型特點，該患者雖然外周形態學提示個別淋巴細胞胞漿邊緣見撕扯樣突起。但滿足邊緣有毛刺狀結構的包括HCL和MZL且CD11c,CD103,CD25陰性，因此排除HCL及HCL-V。
B-PLL、PCN和LPL/WM
形態學、流式細胞學都沒有提示存在B幼淋和單複制漿細胞，建議臨床加做MYD-88基因進一步排除診斷。
FL
具有CD5-、CD10-、Bcl-2（IHC）和Bcl-6（IHC）陽性，該患者CD10-，Bcl-2-，免疫表型不符合FL，臨床可加做Bcl-2和Bcl-6進一步排除[6]。
MCL
常常表達CD5+CD10-，cyclin D1+，CD20++CD22++、CD79b++且CD23dim/-、CD200-、FMC7++，免疫表型不符合MCL,臨床可加做cyclinD1進一步排除[7]。
Burkitt、DLBCL
屬於高侵襲性淋巴瘤且DLBCL細胞大，綜合分析建議臨床加做Ki67判斷腫瘤細胞增殖性。
MZL
中的脾邊緣區淋巴瘤（SMZL）患者50歲以上者多見，最顯著的特征為脾大，少數可出現絨毛，表達成熟B細胞相關抗原，但無特異性。CD5-CD10-CD23-，但有概率陽性，且一般不會同時陽性，該患者免疫表型具備成熟B細胞表達特點且CD5-CD10-,巨脾排除CLL、MCL、FL等淋巴瘤，綜合分析考慮為SMZL[8]。
根據脾大分度的標準脾大到一定程度，超過臍的水平線或超過腹部的中線的位置，稱為三度脾腫大或巨脾。
該患者Hb降低，Ret升高，Hp減少（常見於巨幼細胞貧血、組織出血、各種溶血、肝細胞病變、先天性無結合珠蛋白癥），血漿遊離血紅蛋白正常（臨床上主要用於急性血管內溶血的診斷，因為血漿的遊離血紅蛋白可以被肝臟實質細胞迅速清除，血管外溶血時一般正常。
三溶試驗陰性，PNH陰性（可排除PNH），紅細胞滲透脆性升高（主要見於先天性溶血性黃疸、遺傳性球形紅細胞增多癥、AIHA等）。
狼瘡抗凝物比值升高（正常人狼瘡抗凝物比值在0.8-1.2，狼瘡抗凝物主要作用於磷脂的免疫球蛋白G或免疫球蛋白M，對凝血酶原復合物活化起到一定作用。狼瘡抗凝物比值異常可在多種自身免疫性疾病患者的血液檢查中出現，如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體症候群患者。正常人出現狼瘡抗凝物比值異常，可能會出現血小板減少、凝血時間延長，或出現血液系統惡性腫瘤以及異常免疫反應等）。
G-6-PD陰性(可排除G-6-PD缺乏癥)，抗人球蛋白實驗陽性綜合分析即可診斷為一例巨脾伴自身免疫性溶血性貧血的脾邊緣區淋巴瘤[9]。
案例總結
1）自身免疫性溶血性貧血的確診和分型通常透過抗人球蛋白試驗進行，該試驗包括直接 Coomb’s試驗和間接 Coomb’s試驗。
直接 Coomb’s試驗：主要用於尋找吸附在紅細胞表面的IgG溫反應型抗體，該抗體在自身免疫性溶血性貧血中呈陽性的患者超過90%。強度與溶血的嚴重程度無必然聯系。
間接 Coomb’s試驗：主要用於檢測患者血清中是否含有遊離的IgG溫反應型自身抗體，結果不一定確定自身免疫性溶血性貧血：結果可能為陽性也可能為陰性，這主要由自身抗體的總量及其與紅細胞的親和力決定[9]。
2）CD200在B細胞淋巴增殖性疾病中,CLL中CD200熒光強度是正常B淋巴細胞的1.6~5.4倍。CD200可用於鑒別CLL和MCL,前者高表達CD200。雖然積分系統中CD23有很好的鑒別價值,但不典型病例中CD200起到非常重要的作用。
研究表明CD200比CD23在診斷CLL與MCL的靈敏度和準確度更高，尤其是不典型病例,因此CD200也是鑒別診斷非常可靠的標記[10]。雖然目前CD200並未被納入積分系統,但個人認為評價是否診斷為CLL時，可在五分的積分系統下再綜合CD200進行分析，CD200目前還不是診斷CLL的必要標誌。
參考文獻
[1]克曉燕，高子芬.淋巴瘤診療手冊[M].第二版.北京：人民衛生出版社，2017:109-273.
[2]SwerdlowSH , Campo E , Pileri SA ,et al. The 2016 revision of the WorldHealth Organization classification of lymphoid neoplasms[J]. Blood,2016, 127(20):2375 -2390.
[3]胡翊群，胡建達.臨床血液學檢驗[M].第二版.北京：中國醫學科技出版社，2010：74-184.
[4]劉艷榮，主編.實用流式細胞術血液病篇[M].第二版.北京:北京大學出版社，2023:145-161.
[5]MatutesE, Owusu- Ankomah K, Morilla R, et al. The immunological profile ofB- cell disorders and proposal of ascoring system for the diagnosisof CLL［J］.Leukemia, 1994, 8（10）:1640-1645.
[6]中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會.流式細胞學在非霍奇金淋巴瘤診斷中的套用專家共識.中華病理學雜誌，2017，46(04):217-222.
[7]中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組，中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會，中國慢性淋巴細胞白血病工作群組.B細胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識（2018年版）.中華血液學雜誌，2018，39(5):359-365.
[8]沈悌，趙永強，主編.血液病診斷及療效標準[M].第四版.北京：科學出版社，2018:59-64.
[9]王振城等主編,實用血液內科學[M],上海交通大學出版社,2018.06,第201頁
[10]夏婷，胡晉君，徐智芳.CD200在血液系統腫瘤中的研究進展.白血病·淋巴瘤，2020，29(07):445-448.
