需要透析的終末期腎病(end-stage kidney disease, ESKD)是一個日益嚴峻的全球性問題。透析患者常因ESKD相關問題而需要手術和有創操作，包括血管通路手術、甲狀旁腺切除術和腎移植，也會因其他問題而需要擇期或急診手術。
麻醉前管理
麻醉前用藥
預防誤吸–糖尿病相關胃輕癱可能會增加全身麻醉誘導期間誤吸入肺的風險
抗焦慮藥–不要在術前即刻靜脈給予咪達唑侖緩解焦慮，如需使用應以小劑量滴定(一般是一次0.5mg)。在ESKD患者中，咪達唑侖與蛋白的結合率降低，所以血漿遊離咪達唑侖濃度升高；此外，咪達唑侖及其主要代謝產物α1-羥基咪達唑侖的消除也減慢。
阿片類藥物–如需在術前即刻靜脈給予阿片類藥物鎮痛，則以小劑量滴定(如，芬太尼，一次25μg)。
急診手術註意事項
如果急診手術前需要盡快透析來糾正重度高鉀血癥、代謝性酸中毒或血管內容量過多，且條件允許，則應請腎內科會診。
高鉀血癥的處理 — 有高鉀血癥時可能需要請腎病科會診，以評估是否需要術前透析，但尚無指南說明麻醉誘導前血鉀的最大安全值。此外，心電圖異常不會隨血鉀升高而有序進展，無心電圖改變也不能排除高鉀血癥誘發心搏驟停的可能性。但是，如果血鉀≥5.5mEq/L或有明顯心電圖改變，我們不會使用琥珀膽堿。
針對急診手術的高鉀血癥處理取決於患者平時和當前的血鉀值，以及手術的緊迫性(即，為透析而推遲手術是否安全)。其他因素包括：預計術中組織損傷導致鉀釋放的程度，預計失血量和液體轉移量，以及有無可能影響術中血鉀升高速度的酸堿平衡紊亂(如，代謝性酸中毒)。若急診手術前或術中血鉀≥5.5mEq/L：
我們一般會繼續手術，同時特別註意術中連續心電圖監測和術中即時測血鉀。不宜使用琥珀膽堿，因為可能進一步升高血鉀，誘發心電圖快速改變，繼而出現危及生命的心律不整。外科醫生、麻醉醫生和腎內科醫生最好是共同討論繼續手術與先透析再手術的相應風險，尤其是心電圖可見高鉀血癥特征時。1-2小時血液透析一般足以將全身鉀濃度和血鉀濃度降至更安全的範圍。
無法實施透析時，對於危及生命的外科情況(如，嚴重出血)，無論鉀水平糊心電圖改變如何，醫生都會實施手術操作。若血鉀≥6.5mEq/L，麻醉醫生必須暫時用藥物控制高鉀血癥。這種高血鉀急癥的具體治療包括 ：
•靜脈給予鈣劑(如，氯化鈣500-1000mg)直接拮抗高鉀血癥對細胞膜的作用。監測離子鈣，以免低鈣血癥加劇鉀的心臟毒性。
•靜脈給予胰島素(通常聯合靜脈葡萄糖)驅動細胞外鉀離子進入細胞。
•若存在重度急性代謝性酸中毒(即pH<7.1-7.2)，可給予碳酸氫鹽1-2mEq/kg升高pH值，並驅動細胞外鉀離子進入細胞。如果30分鐘後，pH仍＜7.1，可重復此劑量。
•若配有器材和相關人員，可在手術室實施連續性腎臟替代療法或血液透析(如，在心臟手術體外迴圈期間)，但一般不必要。
血管內容量超負荷的管理 — 若患者血容量過多，如果時間允許，外科醫生、麻醉醫生和腎內科醫生應共同討論中度或重度術前容量超負荷與先透析再手術的相應風險。術中輸液或輸血可加重術前血管內容量超負荷和肺水腫，可能需要盡快安排術後透析和/或使用無創正壓通氣或控制性機械通氣。高劑量的袢利尿劑可能對仍有一定程度殘余腎功能和尿量的透析患者有效。
術中麻醉管理
局部麻醉 — 若局麻配合監測麻醉(monitored anesthesia care, MAC)可以滿足手術需求，則透析患者通常選擇該方式。MAC期間可酌情以小劑量靜脈滴定鎮靜、抗焦慮或鎮痛藥 。多選擇起效快、作用時間短的藥物，以便迅速滴定至起效和促進患者快速蘇醒。需註意，這些藥物具有劑量依賴性致呼吸抑制和低血壓作用。此外，以上藥物在ESKD患者中的分布容積、蛋白結合率和排泄均有改變，故藥物代謝可能減慢。我們多選擇輸註丙泊酚，盡量少用阿片類藥物，不用苯二氮卓類藥物。
區域麻醉 — 若外周神經阻滯或椎管內麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)等區域麻醉技術能夠滿足手術需求，則透析患者通常選擇該方式。ESKD患者的特殊註意事項包括：由於血清碳酸氫鹽濃度低，所選局麻藥可能起效緩慢；由於蛋白結合率降低，局麻藥的作用時間可能縮短。
與局麻聯合MAC一樣，區域麻醉的優勢是可以避免全身麻醉的風險和無需給予多種靜脈麻醉藥。如有必要，可輔以靜脈鎮靜、抗焦慮或鎮痛藥，以小劑量滴定；但應盡量少用阿片類藥物，不用苯二氮卓類藥物。
全身麻醉
麻醉誘導
鎮靜催眠藥麻醉誘導和輔助藥物–ESKD不會明顯改變鎮靜催眠類誘導藥物丙泊酚的藥動學和藥效學，我們通常以小劑量謹慎滴定該藥(例如，1-2mg/kg)來誘導全麻。大劑量推註丙泊酚可能會引起嚴重低血壓(由於靜脈和動脈擴張)和心肌收縮力降低。
無需快速順序誘導插管時的NMBA選擇–若不需要RSII，通常選擇非去極化NMBA阿曲庫銨、順阿曲庫銨或羅庫溴銨易化喉鏡檢查。阿曲庫銨或順阿曲庫銨的消除不依賴腎功能。但這兩者的起效慢(阿曲庫銨3-4分鐘，順阿曲庫銨5-7分鐘)，不太適合RSII。如上所述，羅庫溴銨是合適的替代藥物，尤其適用於需要RSII的患者。
瑞芬太尼插管技術–瑞芬太尼插管技術可以在無需RSII的患者中易化喉鏡檢查，從而避免使用NMBA。具體方法是先給予丙泊酚1-2mg/kg，然後給予較大劑量的超短效阿片類藥物瑞芬太尼(如，2-3μg/kg)，只需要約2分鐘，即可獲得良好的插管條件。我們會給予麻黃堿10mg聯合以上劑量的丙泊酚和瑞芬太尼，以盡量減輕後兩者大劑量聯用引起的嚴重心動過緩和低血壓，特別是在ESKD患者中。
麻醉蘇醒 — 以下藥物可以拮抗NMBA的作用(：
●新斯的明–手術結束時常規使用的單劑抗膽堿酯酶藥物新斯的明，在ESKD患者和腎功能正常患者中的藥動學並無差異。
●舒更葡糖–舒更葡糖是螯合劑，它能包裹羅庫溴銨或維庫溴銨，從而快速拮抗神經肌肉阻滯。
術中註意事項
液體管理 — 透析患者的靜脈補液管理比較困難。血容量過多可能導致肺水腫，而低血容量可能會引起血流動力學不穩定。
液體選擇包括：
●晶體液–我們一般選擇平衡電解質溶液，但若患者有高鉀血癥，則選擇生理鹽水。但相比平衡電解質溶液，補充大量生理鹽水可能導致高氯性代謝性酸中毒。需註意，若ESKD患者完全禁食(NPO)且靜脈補液不含葡萄糖，可能會發生高鉀血癥。但若患者存在高血糖或低鉀血癥，則不宜使用含葡萄糖溶液，如果給予含葡萄糖溶液，應監測血糖。
●膠體液-少數情況下需要對ESKD患者盡快大量擴容，又沒有輸註濃縮紅細胞的指征或條件，這時美國的醫生會使用5%白蛋白。在其他國家還有其他膠體液可選，如琥珀酰明膠(Gelofusine)。
●血液–圍術期應盡量避免輸血。但若Hb<7g/dL，尤其是手術持續出血時，通常需要輸註紅細胞。輸血期間應定期測血鉀，因為無尿患者可能發生高鉀血癥。
●血糖控制 — 無論有無糖尿病，整個圍術期都應維持血糖<180mg/dL(<10mmol/L)。患者可能會發生高血糖或低血糖，尤其是1型糖尿病透析患者。即使無糖尿病，葡萄糖耐受不良也是尿毒癥的特征。
廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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