鳳凰網【風暴眼】出品
文 |洄野 編輯 |文驊
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編者按：因為過度醫療給病人帶來的沈重負擔，DRG付費改革應運而生，但在試點實踐中也產生一些問題，尤其是在危重病情與時間賽跑的關鍵時期，醫生的天職遭遇挑戰：超額的醫療成本，只能醫院自行承擔，醫生該如何抉擇？
今年年初，南方一家四線城市的二甲專科醫院，一對焦急的父母抱著劇烈咳嗽的嬰兒直奔急診室，嬰兒確診重癥肺炎後，立即被接收住院。當兒科醫生肖悅在病房看到這名病患時，嬰兒的哭聲已經減弱，口唇發紺，呼吸費力。
原來，嬰兒已經咳嗽了幾天，並伴有喘憋癥狀，家屬沒有意識到病情嚴重程度，未能及時就醫，等到看急診時，已經有些晚了。肖悅立刻給嬰兒上心電監護，不久給家屬下達病重通知書。
下發病重通知書的那一刻，肖悅的心也跟著一緊。
自從兩年前，她所在醫院開始施行DIP付費方式（按大數據病組分值付費，是DRG付費結合大數據演變而來的付費方式），這類重病患者就讓科室頭疼。一套復雜昂貴的治療流程下來，費用一不小心就會超出醫保支付標準，超出部份，需要科室自行承擔，這會大大加重醫院的成本支出。
DRG付費，不同於過去的按專案付費方式——按照所有專案的數量和實際花費報銷——而是按病種打包進行醫保支付，同一個編碼下的病種，無論治療專案多少，整體預估打包價格，到年底由醫保局給醫院結算付款。超出打包價格外的花費，醫保局不結算，只能由醫院負擔；節余部份則由醫院留用。
DRG付費的初衷，是限制醫保過度消耗和過度醫療，提升醫療標準化，減輕病人醫療負擔。DRG支付改革在多個試點城市實施5年以來，起到了初步成效，有效地控制了醫療費用支出，提高了醫保基金的使用效率。
國家醫保局2022年度清算數據顯示，在101個國家試點城市中，醫療服務行為更加規範，參保人個人負擔較2021年減少了約215億元。
隨著醫保支付試點改革進入最後一年——2024年底要實作DRG支付醫保統籌地區和醫療機構全覆蓋——各地醫療機構也出現一些雜音。在嚴格的控費需求下，醫院的負擔增加，變相給醫生帶來一定生存壓力。原本經營不善的專科醫院更加雪上加霜，有醫生在迷茫中離職。肖悅正是其中一位，在病房中看護上述肺炎嬰兒時，她已經幾個月沒有收到績效薪金了。
01 醫院不想接收危重病患
肖悅看著心電監護顯示器上波動的線條，內心也跟著起了波瀾。她忍不住又到電腦上確認一眼：重癥肺炎DIP分值（每個病種預估不同分值，每一分值對應不同支付標準）大約是430多，一分對應6元錢，這意味著醫保報銷額度僅有2500多元。
科室裏，每個醫生電腦上都安裝有查詢系統，供醫生查閱最新的DIP分值，對診斷方式進行指導。但肖悅告訴鳳凰網【風暴眼】，重癥肺炎很多時候需要上呼吸機、做纖維支氣管鏡（纖支鏡），花費往往是DIP分值的兩倍。
考慮到病人情況還沒有到需要上呼吸機的程度，計算了開支，科室選擇了霧化、點滴及口服藥的保守治療方式，以降低費用。「如果做纖支鏡，又要術前術後檢查，又有術中藥費、操作費，有可能會超費。」肖悅對鳳凰網【風暴眼】表示，好在病人在保守治療下，病情漸漸有了好轉。
雖然保守治療也產生了一定效果，但由於見效慢，也延長了住院天數。肖悅介紹，普通肺炎一般一周以內就能出院，但這名重癥肺炎患者住了10天院，上了幾天的心電監護和吸氧機，這些器材都是按小時收費，吸氧機低流量一小時就要幾塊錢，還要做血氧飽和度監測，每天光這個費用就得幾百元，加上檢查費、床位費、護理費、註射費，到第六七天，患者的治療費用就超標了。
即便每天對照著DIP分值精打細算，生怕費用一不小心就超標，但真的面對這樣一個可能導致虧損的「重癥患者」，醫院也不能讓她未愈出院，況且醫院本來病人就少，也沒有太多選擇的余地，最終，科室只能扛下扣績效的壓力繼續救治。
十天之後，患者終於病愈出院，這時治療費用已經超出醫保額度一千元左右。
「我們還是以治愈為目的的。如果病情需要做什麽專案，但又面臨超費，一般都是只能任它超。」肖悅說。也是因此，她幾乎每個月都會有幾例超費病例。
而實力稍強一點的醫院，在DRG付費下，則更傾向於收治「優質病人」，推諉重癥病人，或是要求患者提前出院。
楊嘉的母親2021年被查出肺癌晚期，原本想去的腫瘤醫院，看到母親的情況直接拒絕收治。當年7月初，她們才成功住進一家一線城市三甲醫院的重癥呼吸科。當時，58歲的母親處於昏迷狀態，離不開呼吸機，但住院第19天，科主任忽然來到病房，滿懷歉意地與楊嘉商量出院事宜。
「我母親現在的情況，出院能保障她的安全嗎？」楊嘉錯愕地詢問道，醫生只無奈地回答「這是醫保要求的，住十幾天就得出院，最多不超過20天。」她當天便找到當地相關政策檔，並給醫保局打電話確認，得知並沒有住院天數限制。醫生才進一步解釋， 雖然沒有明文規定，但過了20天不出院，後續超支的費用就需要醫院承擔。
楊嘉沒有選擇的余地，但母親如果出院，又隨時面臨生命危險。這時，醫生給出了新方案：先辦理出院，但病人實際上依然留在院內治療，三天後重新辦理醫保住院。這三天期間一切費用全部由患者自費。
為了保障母親的正常治療，楊嘉只能同意了這個方案，在商業保險報銷外，還自費了超過6000元。
楊嘉記得很清楚，當時還在新冠疫情肆虐期間，重新辦理住院需要做核酸、肺CT等檢查。三天過後，醫生給她準備了兩個氧氣袋，她推著母親走復雜的流程，一個氧氣袋用完接著另一個急忙續上。她能理解醫生的難處，但積壓的無力感還是在這時壓垮了她，當母親被醫生推走做CT時，她悄悄哭了起來。
02 ICU成了費用超標的「重災區」
在醫療機構控費的壓力下，ICU重癥監護室的治療費用成了最難把控的環節。
某一線城市大型醫院的ICU主任醫師劉康軍對此深有體會。他所在的ICU，一般收治外科術後病人。以前，大量危重病人在手術以後，會送到ICU進行監護。 在去年年底醫院施行DRG付費以後，ICU收治病人越來越謹慎，一些病情相對平穩的病人，就不再轉入ICU了。這也降低了ICU的床位使用率。
相較於以往，這的確在一定程度上幫助病患減少了醫療花費。同時也是為了降低外科科室的整體費用，控制在DRG支付標準之內。
劉康軍告訴鳳凰網【風暴眼】，外科收治病人，一般是以入院的具體病種作出診斷，如胃腸穿孔、胃癌根治或者食道癌根治等，一旦做出診斷，就有了醫保額度的限制，病人花費從急診、住院做手術開始，一直到出院，都囊括在其中。而ICU是開銷最大的環節之一。假如病人伴有嚴重的並行癥，延長ICU治療時間，也會增加突破DRG額度的風險。
但無論如何，一些風險比較高的病人，還是需要送進ICU治療，但住院時間一長，就突破了DRG額度。劉康軍記得，自己所在的ICU曾收治一位心外科的術後患者，當時患者合並了胸口感染癥狀，心功能持續不見好轉，呼吸機一直撤不了，因為呼吸機一停，心臟功能根本接不住。除此之外，應對感染還要上高檔的抗生素，一套流程下來，花費猛增。
ICU成了醫療花費的「無底洞」。「額度不能突破，病人又不能不救，這時候，醫生經常會面臨道德和金錢的選擇。」劉康軍說。
為了配合前端科室降費，每有病人轉入ICU病房，醫生都立即確認是否為醫保支付患者，一旦確認，醫生就會十分謹慎，盡量使用便宜的藥，應對重癥感染也不敢上比較貴的抗生素了。「但一分錢一分貨，治療效果還是有差別的。」劉康軍說。
在2023年兩會上，全國人大代表、河南省商丘市第一人民醫院重癥醫學科主任陳培莉就曾提出，在醫保支付方式改革方面，危重患者往往偏離DIP目前的分組，導致醫保不能精準付費。這種醫保支付方式對危重癥患者的救治確實產生極大的限制。
山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院等單位今年2月發表在【中國醫院】上的研究文章也顯示，大多數省份的DRG支付制度，醫保支付價格只與DRG分組以及是否有（嚴重）合並癥或並行癥有關，而與ICU使用強度無關。也就是說，同一組DRG，高強度使用ICU所消耗的資源成本，只能由醫院承擔。在此情況下，醫院只能適度控制出入ICU的標準。
而文章提到，只有佛山等極少數地區，將ICU的使用強度作為DRG支付的依據之一，對應提高了DRG權重。
03 有醫院入不敷出發不了績效，醫生灰心離職
肖悅所在的醫院在一年前已經發不出績效薪金了。
她告訴鳳凰網【風暴眼】，她每個月基本薪金加上所有補貼只有三千出頭，績效才是收入的大頭，正常有六七千。但去年六月開始，醫院每個月只能發出基本薪金。
與其他科室相比，兒科的收入原本就比較低，主要原因是操作少，用藥少，耗材多。肖悅表示，科室的收入大體是靠住院費，但是這些費用不是純利潤，還得減掉耗材、人工等成本，剩下的再按勞分配。如此一來，假如收進來的費用不能覆蓋成本，那科室可能就會虧錢。
肖悅更擔心的是，在DRG/DIP付費下，每一年的醫療花費數額都可能影響到下一年度的DRG權重和DIP分值的評估，一旦醫療機構只一心控費，將病組均費控制在DRG支付標準之下，可能會導致下一年的DRG權重和DIP分值下調，繼而帶來支付標準進一步降低。
這像一個不斷收縮的緊箍，掣肘著醫生的診療方式。
在意識到問題後，肖悅的科室主任常常強調，雖然要控制花費，但是要盡量略微懸浮在DIP分值上方，否則下一年的日子更不好過。
肖悅記得，一年前，肺炎治療的DIP分值，一分對應的支付標準為7.5元，醫院會控制總花費最好不要和3200元相差太多。今年，一分已經只能對應到6元了，總花費額度下降到兩千六七，復雜病人很容易超標。
復雜的編碼分組常常讓醫生們感到一頭霧水。鳳凰網【風暴眼】看到，哪怕經過多次培訓，迷茫的醫生仍需要在社交群中相互詢問：「病人500元/床日包含所有費用，你們有什麽辦法可以不虧損麽？」「為什麽明明在權重範圍內還是會虧損啊！越來越搞不懂醫保了。」「這DRG年年都在降，2023清算剛出來，我們這和前年比，費用又下調了17%，病都沒法看了。」
如今，肖悅所在的專科醫院早已入不敷出，每當有員工討要薪金，領導都推說，每月光支付在職人員基礎薪金、補貼和離退休人員的退休金都不夠，況且醫院還有欠債，因此實在發不出績效了。
為了提升效益，醫院要求醫生盡可能多地接收病人，減少門診吊針的使用。「領導三天兩頭到科室訓話，說不出力做工，不努力收病人，別說績效，連薪金都沒的發。」肖悅說。
專科醫院病種單一，受到DRG付費影響較為明顯，綜合醫院的一些科室和ICU也同樣面臨著經營壓力。
劉康軍對鳳凰網【風暴眼】表示，「DRG付費制度下，綜合醫院大部份整體還是能夠盈利的，不過一些醫院的ICU賺不了錢，因為ICU的醫床比、護床比都是有要求的，人力成本太大。」
【經濟觀察報】此前報道也顯示，河南某地級市三甲醫院2022年開始推行DIP付費，這一年，醫院虧損超過4000萬元，重癥醫學科是其中虧損額度靠前的科室。
「醫院還要存活，拋開績效、營運不談，是不現實的。」劉康軍說。
一位不願具名的醫療保障領域專家對鳳凰網【風暴眼】表示，DRG本意是透過醫保做引導，按照科學的診療方法去診治，減少不必要的重復檢查。「矯枉必須過正，以前醫療領域有許多過度治療或過度追求暴利的現象，在這種情況下，采取DRG/DIP付費是有必要的，一開始肯定會出現一些問題，但是還要繼續推下去。」他說。
在醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡看來，如今顯現出的問題是一個正常的過程，DRG試點中必然有些醫院能適應，有些不能。從國外經驗來看，DRG實施之後，醫院的效率會有所提高。
今年4月，國家醫保局接連數日在官方公眾號上刊發文章，直呼DRG盈虧與醫療機構盈虧完全不是一個概念，「DRG導致醫院虧損的鍋，我們不背」。文章指出，通常講的DRG盈虧，是指醫療機構相關病例按照DRG支付的總收入與這些病例按專案付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數則為盈利，反之則為虧損。
肖悅則認為，醫院的虧損有很多原因，大修大建、人員結構冗余都有影響，但DRG仍然密切關系著醫院的收入：「以前是只要收病人就能有盈利，現在是如果收一個復雜病人，那就很有可能忙前忙後最後虧錢。」
肖悅身邊，早已有一些編制外醫生和護士離職。今年1月，編制內的肖悅也送出了辭職信，然而一直到5月才成功離職。她告訴鳳凰網【風暴眼】，之所以拖延這麽久，是因為雖然醫院批準了離職，但衛生局一度拒絕批準。「可能是因為最近一年地方離職的人太多了。」
（文中肖悅、楊嘉、劉康軍為化名。）
