引言:內分泌科醫生套用「非奈利酮」,需要知曉的10個問題。
糖尿病是慢性腎臟病(CKD)的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質激素受體拮抗劑 「非奈利酮」 ,已被證實對糖尿病合並CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用,長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值(UACR)水平,且對血鉀影響較小。
近日,【非奈利酮在糖尿病合並慢性腎臟病患者中套用的中國專家共識(2023版)】於【中華糖尿病雜誌】和【中華腎臟病雜誌】同期發表,為非奈利酮的臨床套用提供指導建議。 本文匯總10大要點,以饗讀者。
問題一:對於糖尿病合並CKD患者,非奈利酮能帶來哪些獲益?
➤FIDELIO-DKD研究證實,非奈利酮降低糖尿病合並CKD患者腎臟復合終點風險18%,降低心血管復合終點風險14%,用藥4個月降低UACR達31%;
➤FIGARO-DKD研究證實,非奈利酮降低糖尿病合並CKD患者心血管復合終點風險13%;
➤亞洲地區患者使用非奈利酮腎心獲益高於總體人群。根據FIDELIO-DKD研究,
中國患者使用非奈利酮降低腎臟復合終點風險41%,降低心血管復合終點風險25%,中國人群數據顯示腎心獲益高於總體人群。
問題二:非奈利酮的使用,需密切關註「血鉀、eGFR」兩項指標
非奈利酮的使用,需密切關註血鉀和eGFR這兩項指標。
1.非奈利酮的起始劑量
【共識】指出,非奈利酮的起始劑量需綜合
eGFR
和
血鉀
水平判定。
➤血鉀>5.0 mmol/L或eGFR<25 ml·min-1·(1.73 m2)-1:不推薦使用非奈利酮。
➤血鉀≤5.0 mmol/L:當eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1時,推薦20 mg/d標準劑量;當25 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1時,推薦10 mg/d起始。
2.用藥後監測與劑量調整
患者在接受非奈利酮起始治療4周內,應及時監測
血鉀
與
eGFR
水平:
➤如果血鉀≤4.8 mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%,可增加劑量至20mg/d或維持20 mg/d劑量;
➤若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%,應維持10或20mg/d的當前劑量;
➤若血鉀>5.5mmol/L,應暫停非奈利酮治療,待血鉀降至≤5.0 mmol/L,再行考慮重新開始治療,劑量為10 mg/d。
知
識
拓
展
劑量調整後的4周內,也應進行血鉀與eGFR水平監測。整個治療期間需持續規律性監測血鉀及eGFR水平(最長每4個月監測1次)以指導劑量調整,若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療,若進展至終末期腎病,即eGFR<15ml/min/1.73m^2,應停用非奈利酮。
問題三:非奈利酮適合哪些患者?
【共識】推薦,非奈利酮適合於以下兩類患者:
➤糖尿病合並CKD伴UACR≥30 mg/g人群:使用非奈利酮以降低遠期腎心不良事件進展風險;
➤糖尿病合並CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高風險人群:使用非奈利酮降低心血管不良事件發生風險。
知
識
拓
展
老年人群使用非奈利酮無需調整劑量;孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。
問題四:關註用藥期間的血鉀管理
非奈利酮治療相較傳統MRA半衰期更短,腎心分布平衡,表現出更低的高鉀血癥發生率。
但由於糖尿病合並CKD患者是高鉀血癥的高危人群,患者套用非奈利酮治療時仍應密切關註血鉀水平; 同時,與其他升高血鉀的藥物聯用時需密切監測血鉀。
知
識
拓
展
糖尿病合並CKD患者套用非奈利酮時應密切關註血鉀水平,若考慮非奈利酮與RASi和(或)SGLT2i同時啟動,需謹慎評估血鉀與eGFR水平。對於高鉀血癥風險較高者,仍建議采取預防性飲食措施,采取低鉀飲食,減少高鉀食物(如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿蔔、玉米、豆類、肉類和堅果等)的攝入。
問題五:用藥早期,可能出現eGFR一過性下降
非奈利酮與RASi和SGLT2i相似,會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學, 因而在治療早期均可出現eGFR較明顯的下降,多集中在起始治療的1個月內。
知
識
拓
展
對於基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者,建議謹慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監測頻次。
問題六:關註用藥期間的血壓變化
非奈利酮對糖尿病合並 CKD 患者的血壓影響約為3 mmHg。
考慮到糖尿病合並CKD患者多合並高血壓,非奈利酮與其他降血壓藥物聯合使用時會增加低血壓風險,聯合治療時需註意監測血壓,防止暈倒、暈厥的發生。
問題七:哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮?
➤對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者,禁用該藥物;
➤原發性腎上腺皮質功能減退癥(又稱Addison病)患者禁用;
➤重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮,可能會增加非奈利酮的暴露。
問題八:不建議非奈利酮與哪些藥物聯用?
由於非奈利酮主要透過CYP3A4代謝, 故不建議與CYP3A4誘導劑聯合使用 ,包括:
➤CYP3A4強效誘導劑,如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、聖約翰草;
➤CYP3A4中效誘導劑,如依非韋倫;
➤CYP3A4中效抑制劑,如紅黴素、維拉帕米、氟伏沙明;
➤CYP3A4弱效抑制劑,如氨氯地平。
此外, 非奈利酮也不應與保鉀利尿劑(如阿米洛利、氨苯喋啶)和其他鹽皮質激素受體拮抗劑(如依普利酮、艾沙利酮、螺內酯、坎利酮)聯用 。
問題九:用藥期間,禁止飲用葡萄柚汁
非奈利酮主要透過CYP3A4代謝, 因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用,在非奈利酮治療期間不應食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。
問題十:非奈利酮的聯合用藥?
➤腎素-血管緊張素系統抑制劑(RASi): 非奈利酮可與RASi聯用,對於已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者,聯合非奈利酮可降低CKD進展風險,改善心血管結局;對於臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者,可使用非奈利酮以降低CKD進展及心血管不良事件風險。
➤鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑(SGLT2i): 非奈利酮可與SGLT2i聯用,兩者聯用可進一步降低蛋白尿,延緩CKD進展,降低心血管風險,減少高鉀血癥發生。
➤胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA): 非奈利酮與GLP-1RA聯用,在減少心血管事件發生風險方面可能存在互補作用。
➤胰島素: 非奈利酮與胰島素聯用無需調整劑量,與抗高血壓藥物聯用時需註意其對血壓的影響。
參考資料:【非奈利酮在糖尿病合並慢性腎臟病患者中套用的中國專家共識(2023版)】專家組.非奈利酮在糖尿病合並慢性腎臟病患者中套用的中國專家共識(2023版)[J].中華糖尿病雜誌,2023,15(10):907-916.