四川省眉山腫瘤醫院 醫務科 劉向陽
國家衛生健康委辦公廳組織病案管理國家質控中心及有關專家相繼制定了兩版【病案管理質素控制指標】（2016年版和2021年版）。在涵蓋門診、住院病案的同時，覆蓋病案首頁、病案內容、病案歸檔等病案管理的各個環節，圍繞重大診療行為（特別是有創操作）、重要檢查檢驗、重要異常結果、重要病情變化和醫療質素安全核心制度的落實情況設定指標，保障醫療行為的可追溯性，為加強醫療管理和質控工作奠定基礎【1】。對病案內涵質控提出了更高要求。本文結合我院實際工作，就基於【病案管理質控指標】（2021版）改進病案質控方案作簡要記述。
一、指標梳理
病案管理質素控制指標（2021年版）【2】共有27個指標，見下圖：
人力資源配置3個指標不做討論（各自去和領導討論）；指標19（出院患者病歷2日歸檔率）在病案歸檔時登記統計（可以手工統計，我院是系統內統計結合線下交接，報表匯總）；指標20（出院患者病歷歸檔完整率）在病案歸檔時檢查統計；另外22個指標需要專項質控並統計數據。
二、質控標準細化
四川省病案質控中心釋出了【病案管理質素控制指標檢查要點指導手冊】【3】，對22個指標的質控標準作了細化並配套了記錄表格（【四川省病案管理質素控制指標檢查記錄表】），具有很好的指導意義（局部截圖如下）：
三、具體實施方法改進
1、最佳化【四川省病案管理質素控制指標檢查記錄表】
（1）為了便於院內統計和整改，增加「科室」「主管醫生」「是否死亡病例」「是否ICU病例」等幾列，便於統計考核。
（2）依據【病案管理質素控制指標檢查要點指導手冊】，細化各指標「問題描述」項的下拉選項設定，便於統計細節問題和臨床反饋改進，截圖舉例如下：
2、改進病案質控方案。 由於內涵質控的要求提升，質控一份病歷的時間大幅增加（預計需要30分鐘/份），結合我院人力資源核算，將院級病案質控方案由全部病案質控改為重點病案質控：只重點質控三級四級手術、病危、死亡、ICU病例，其余病例只質控首頁，不再質控細節內容。
3、質控人員質控完每一份病案，均在電子版【四川省病案管理質素控制指標檢查記錄表】 做勾選和登記，便於匯總統計。
4、參照以上方案， 同步改進科級質控方案和質控表格套用。
四、指標統計和呈現
基於已經完成記錄的【四川省病案管理質素控制指標檢查記錄表】，分病區統計各項質控指標。我院是每季度匯總，呈現於【質控簡報】，有條件的單位，最好是月度匯總，局部樣表截圖如下：
至此，病案管理質素控制指標（2021年版）除「人力資源配置」3個指標外的24個指標，均有實際的統計和呈現，能夠滿足行政部門和各級質控中心的數據填報需求。
五、指標改進和思考
1、依據上述指標呈現，院級和科級按照 PDCA循壞方法 持續改進。列出需要改進的指標，分析原因，制定整改措施。
2、 加強培訓。 針對病歷書寫基本規範和病案質控指標反復培訓，尤其是臨床一線醫生、科室質控員和院級質控專家，統一認識和標準。
3、將各科室主任和高年資醫生納入 院級質控專家隊伍 ，統一管理，調動病案質控積極性。
4、 納入績效考核，提高能動性。 將病案質控結果，納入各科室績效考核，和月度績效、年度績效以及評優評先乃至職稱晉升掛鉤，提高全院病案質素意識。
參考文獻：
【1】【病案管理質素控制指標（2021年版）】解讀
【2】病案管理質素控制指標（2021年版）
【3】病案管理質素控制指標檢查要點指導手冊
