▲張伯禮（1948.2.26-）
張伯禮，第四屆國醫大師，中醫內科專家，中國工程院院士。天津中醫藥大學名譽校長，中國中醫科學院名譽院長。
冠狀動脈痙攣屬於中醫學「胸痹心痛」「真心痛」等範疇，是由於多種因素刺激冠狀動脈強烈痙攣收縮而引起的管腔不同程度狹窄的病理生理狀態，臨床癥狀以靜息性胸悶憋氣、胸痛等為主，多於寒冷、情緒激動、勞累等發作，服用硝酸甘油或休息後一般可自行緩解。張伯禮從事心腦血管疾病臨床研究數十載，勤於臨證，精於醫理，經驗豐富，現將張伯禮院士治療冠狀動脈痙攣臨證思路經驗介紹如下，以饗同仁。
癥有所異 辨病為先
冠狀動脈痙攣可有多種臨床類別，包括冠狀動脈痙攣引起的典型變異性心絞痛、非典型冠狀動脈痙攣性心絞痛、無癥狀心肌缺血等，目前明確了情緒激動、受涼是主要激發因素，而吸煙、血脂代謝紊亂是引起冠狀動脈痙攣的主要危險因素，多發於冠狀動脈粥樣硬化患者，其發病機制有待進一步考究。張伯禮指出，冠狀動脈痙攣是血管主動收縮，多發生在淩晨時期，其所致胸痛與普通心絞痛不同，其心電圖多為一過性ST段擡高或壓低，發作過後心電圖無異常，冠脈造影一般無狹窄，大多數冠狀動脈痙攣患者服用鈣離子拮抗劑、硝酸甘油或休息後雖可自行緩解，但不可輕視，如若完全閉塞性痙攣卻持續不能緩解或持續頑固性痙攣，可能會導致急性猝死。因此臨床過程中，在精準診斷困難時，可作排除診斷，切不可大意。如若患者僅出現靜息性胸痛而可自行緩解，而心電圖未見異常，冠脈造影亦未見狹窄，即可考慮冠狀動脈痙攣的可能，盡早診斷，及時治療，防止病情進一步加重。
謹守病機 整體思辨
張伯禮認為冠狀動脈痙攣的基本病機為「陽微陰弦」，屬本虛標實證。臨證時要分清主次。部份冠狀動脈痙攣患者未訴畏寒等明顯陽虛癥狀，但究其發病規律，以冬春兩季發病較為頻繁，淩晨易發病等，不可忽視其心陽不足本質。冠狀動脈痙攣臨床多未見血瘀癥候，而瘀是貫穿心痛病始終的病理基礎，多兼夾濕痰濁邪，張伯禮指出靈活運用中醫辨證論治思維，使用中醫藥治療可有效改善癥狀，減少發作頻次，但不可僅觀其證，需謹守病機，病癥合參，整體思辨；臨床遣方用藥應當層次分明，配伍規整。
陽虛不任外寒 早在【素問·舉痛論】中就有記載：「寒則氣收。」「脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急……故卒然而痛。」此即為寒邪所傷，血脈拘急收引攣縮所致疼痛。張伯禮指出冠狀動脈痙攣患者不同於普通痰瘀型胸痹患者，患者多以夜間、感寒或勞累後發作為主，伴有胸悶、短氣等，此為陽氣衰微、陰寒結聚，當以祛寒溫陽為先，法當治以益氣溫陽散寒，活血化瘀通絡。誠如【醫門法律】所言：「胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅其下焦厥逆之陰，通胸中之陽。」然寒得溫藥則散，不可不慎之，故應清涼盡擯，以陽通陽，陰分之藥，不得入也。在【金匱要略】中就有以瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹不得臥，心痛徹背的記載，以薤白辛溫而滑澤之性，通胸陽之痹結，散陰寒之凝滯，配以半夏化痰降濁，以平氣逆。現代藥理研究表明薤白具有抗動脈粥樣硬化、調節血脂之功。
張伯禮指出薤白是溫振心陽之佳品，治療胸痹之要藥，對於胸陽痹阻，痰濁瘀阻血行之冠狀動脈痙攣，薤白當為首選，配以姜黃以溫陽活血通脈、散寒止痛，療效頗佳。伴有手足肢冷、畏寒痛甚者可酌加附子10g先煎用以溫陽緩急通脈，是故以大熱之品驅其下焦之陰，而復上焦胸陽，以奏其功。凡上虛者，當以兼補氣血為最，張伯禮常加以黃芪、黨參、白朮、當歸等補益氣血，氣短甚者，可用以白人參大補元氣，此之謂滋苗者必灌其根。若兼見咳痰者，可酌加乾薑15g當以溫中即可。此外，張伯禮還指出腎為臟腑陰陽之根本，當加以補腎溫陽之品，諸如淫羊藿、杜仲、桑寄生等，此舉所謂補坎益離之法，「補先天之火以壯君火也」。然陽虛胸痹者，需整體兼顧，加以活血化瘀理氣之品，可選以丹參、郁金、五靈脂、延胡索、降香之對藥，以行氣活血化瘀，使氣行血行，補而不滯，疏脈通絡；胸痛甚者，可酌加少量乳香、沒藥以活血止痛。
中焦斡旋失司 冠狀動脈痙攣部份患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎等病史，可見泛酸、噯氣頻、食則嘔，腹脹善噫，心中急痛等癥，且多伴有咽喉部咯痰不爽。胃脘部疾病亦是冠狀動脈痙攣發作的誘發因素，此為中焦脾病四迄之邪，連及於心。張伯禮指出須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，氣滯則濕阻，此當健脾祛濕為主，以復中焦升降之樞為要。張伯禮指出中焦氣滯不行，濕邪困脾，清陽不升，濁陰不降，當以祛濕為主，法卻要以暢達中焦氣機為治，以復脾胃清陽之所，升降之功。而濕邪宜速祛，務盡宜早，宜化不宜補，慎用補益藥，以防「補藥滯濕」之弊；若濕邪已去大半者，則可改用益氣養陰之藥助邪去正復。
臨床上對於濕邪較輕，口中黏膩者，可取藿香、佩蘭各15g辛香化濕、醒脾開胃；濕邪化熱，濕熱並重者，以茵陳20g，蒼朮15g，清利濕熱，燥濕健脾；而濕濁重者，加半夏15g，萆薢15g，蠶沙15g，燥濕化濁、和胃理脾。張伯禮強調中焦氣機通暢才是核心目的所在，祛濕亦是為了斡旋中焦氣機。臨床上可宗【丹溪心法】中左金丸之要義，治以辛開苦降之法，取黃連苦降燥濕，半夏辛開溫化之功，達病機之所，以復氣機升降功能，此舉亦可助祛濕，達到氣行則水行，水行則濕化。祛濕與調暢氣機體相輔相成，互為功用。
疏泄失常郁遏 【黃帝內經】有載：「心主身之血脈，肝主身之筋膜。」人之筋膜的正常弛張收縮，依賴於肝所主藏血和疏泄功能的正常執行。張伯禮強調所謂「人之肝虧則筋急」，肝不藏血，筋脈失於濡養；肝氣失於條達，氣機郁遏致血脈不暢，均可引起筋脈攣急發為胸痛。【證治匯補】中提到「氣郁痰火，憂恙則發，心膈大痛，次走胸背。」因此若患者發病受情誌活動影響，每於情緒抑郁或激動時，發作頻次增加，當盡早施用柴胡、郁金、佛手等疏肝理氣解郁之品；肝郁化火者，則以夏枯草、槐米、菊花等清肝瀉火，加以杭芍舒肝柔筋，緩急止痛。
此外，張伯禮還指出心藏神，主宰人的思維情誌； 而肝的疏泄功能維持情誌舒暢，其二者相互協調維持正常精神活動，一旦疏泄功能失調，患者容易出現急躁易怒、抑郁不安或失眠等癥。 而冠狀動脈痙攣患者多以夜間發病，易加重患者失眠等癥，因此在祛除病因之時，還要重視安神藥物的使用，以改善患者睡眠狀態和質素。 張錫純提出「其寐者，由心陽潛降合於腎陰，陰陽相合，心腎相交； 不能寐者，以其心陽浮越，實為臟腑氣化有升無降」。 張伯禮臨床對於肝郁化火、痰火擾心之證者常以赭石降胃鎮肝，以其色赤質重之性引心陽潛降而成寐，加以龍骨、牡蠣等收澀沈重之品重鎮安神； 而陰血不足、心脾兩虛者，則加以柏子仁、夜交藤、合歡花等養心安神之味； 伴有心煩不安，可加梔子、淡豆豉除煩安神。
截斷病因 調護兼濟
臨床上多數冠狀動脈痙攣患者有吸煙史，目前已明確吸煙是造成冠狀動脈痙攣的重要危險因素，因此張伯禮指出冠狀動脈痙攣病情多樣，可出現急危重癥，其預後取決於能否祛除危險因素和能否堅持藥物治療，因此合理防護尤為重要。臨證時當勸誡患者戒煙禁酒。張伯禮指出，在用藥上，冬春兩季冷空氣對心臟刺激強烈，增加心肌氧耗，是出現胸痹的罪魁禍首，不得盲目停藥、減藥，註意保暖，不得貪涼飲冷；還要重視治未病思想的運用，若經常淩晨發病，可在臨睡前加服短效鈣離子拮抗劑預防，如硫氮卓酮、硝苯地平類藥物；飲食方面，要合理膳食，當以低鹽低脂飲食為主，忌辛辣油膩及過度溫補之品，以防內熱滋生，損傷陽氣；還應忌濃茶咖啡，保證睡眠質素；調暢情誌，避免暴怒、過度思慮等情緒刺激，寧心安神，精神內守。
典型醫案
患者男性，時年64歲。2020年12月31日初診。訴間斷胸痛7年余。患者2013年無明顯誘因出現胸痛、胸悶憋氣等癥狀，未予重視。於2015年胸痛發作加重，伴有四肢厥冷，胸悶憋氣等，遂就診於某三甲醫院，診斷為冠狀動脈痙攣，行心肺復蘇術後予對癥支持治療，經治好轉出院。後間斷服用中西藥治療（具體不詳）。近日來自覺癥狀加劇，遂就診於張伯禮門診。現患者近日無明顯誘因出現胸痛，牽涉及肩胛後背部，程度較劇，呈針刺樣，伴有胸悶憋氣，氣短難續，淋漓汗出，自行口服硝酸甘油休息後緩解。脘腹部墜脹感，泛酸。咽部異物感，難以咯出。納可，寐差，多噩夢。舌暗紅，苔白膩，有裂紋；脈弦。
診斷： （痰濕瘀阻型）胸痹（西醫稱為冠狀動脈痙攣）。
處方： 茵陳20g，蒼朮15g，萆薢20g，白蔻仁15g，半夏15g，黃連15g，降香15g，五靈脂15g，延胡索15g，丹參30g，郁金15g，薤白15g，乾薑15g，葛根15g，佛手15g，砂仁15g（後下），生龍齒30g。10劑，兩日1劑，水煎3次，分4次服，早晚溫服。
2021年3月15日復診： 患者訴上劑效果頗佳，繼服至今。患者服藥後胸部刺痛感減輕，伴有間斷胸悶憋氣，偶有心慌。舌暗紅，苔白，有裂紋；脈弦。
方藥： 北沙參20g，麥冬15g，石斛15g，茯神15g，半夏12g，黃連12g，降香15g，延胡索15g，丹參30g，郁金15g，三七粉6g（沖服），吳茱萸8g，煆瓦楞子30g，砂仁15g（後下），首烏藤20g，合歡花15g，生龍齒30g。10劑，服法同前。後隨訪患者病情穩定，未見反復。
按： 本案患者明確西醫診斷為冠狀動脈痙攣，中醫診斷為胸痹心痛病。根據患者胸痛呈針刺樣，舌暗紅，苔白膩等癥辨證分型為痰濕瘀阻證。時令冬至，患者寒時病甚，張伯禮以薤白寬振胸陽，乾薑溫中散寒。而患者痰濕瘀致病因素明顯，癥狀劇烈，張伯禮在初診時意在治其所苦，以活血化瘀、祛濕止痛為主。以茵陳、蒼朮、萆薢燥濕泄濁；而痰濕之邪困阻中焦，癥見泛酸、脘腹脹滿等，則施以半夏、黃連辛開苦降，疏通壅遏中焦氣機，加白豆蔻、砂仁、佛手行氣開胃，散滯理氣消脹。以降香、五靈脂、延胡索、丹參、郁金活血化瘀止痛。復診時患者癥狀明顯緩解，膩苔已解，濕濁邪基本已祛，且前方溫燥之性較強，患者已自服2月余，恐有傷陰之嫌，故去茵陳、蒼朮、白蔻等溫燥之品。方以沙參麥冬湯化裁以養陰益氣，兼以活血安神善後。酌加三七粉以增其活血定痛之功，煆瓦楞子抑酸消痰，茯神、合歡花、夜交藤寧心安神。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【內容整理自：【中國中醫藥報】2022年4月11日第五版，作者：黃湘龍 國家中醫針灸臨床研究中心 肖璐 天津中醫藥大學第一附屬醫院 李霄 於亞君 金鑫瑤 張澤曦 王昭琦 江豐 天津中醫藥大學 】
