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對發熱進行檢查評估以及使用抗生素治療感染是外科重癥監護病房（ICU）日常實踐的一部份。區分感染性發熱和非感染性發熱非常重要，在感染的治療中，正確的治療和持續時間是ICU管理的重要組成部份。近期，美國創傷外科協會（AATS）釋出了外科重癥監護中發熱和感染的管理共識，並提供了實用建議。
ICU 中發熱的評估和定義
除嗜中性球減少癥外，危重患者體溫>38.3℃定義為發熱，>39.5℃定義為高熱。重要的是要考慮到，在老年人群中，發熱反應可能會減弱，因此，老年感染者可能不會表現出發熱。此外，某些 ICU 的環境因素和治療方法很容易掩蓋發熱。
ICU 中發熱患者的推薦治療方法
必須考慮發熱的全面鑒別診斷，權衡所有發熱原因，包括感染性和非感染性病因。應安排以臨床和體格評估為指導的有針對性的檢查，並對治療方案的升級、降級或停止治療進行密切的重新評估。
發熱檢查時進行尿液分析和培養的時機
在合適的臨床環境中，如果沒有泌尿系統癥狀，則不需要進行尿液分析和培養，無論是否放置導尿管。單純發熱不應進行尿檢。對於膿毒癥或膿毒性休克患者，在經 ICU 仔細評估膿毒癥來源不明的情況下，可以決定進行尿液分析和培養。
發熱檢查時進行血液培養的時機
對於與菌血癥相關的疾病，包括壞死性皮膚和軟組織感染、腦膜炎、脾功能減退相關的全身性感染和嚴重腹腔感染（IAIs），需要進行初始血培養。單純發熱不應進行血培養，局部感染不應進行血培養。膿毒癥和/或膿毒癥休克可進行血培養。重復進行血培養不是常規所需，但在某些情況下可能是臨床必要的。如果未發現菌血癥，但患者風險很高，可以考慮進行血培養。如果患者置入中心靜脈導管，根據臨床評估需要進行血液培養，則應在適當情況下診斷導管相關性血流感染（CRBSI）。
發熱檢查時進行呼吸道標本培養的時機
缺乏新的肺炎臨床症候群的證據，不需要獲取呼吸道標本。單純發熱不應進行進行呼吸道標本培養。
ICU中發熱患者使用抗生素的時機
由於不適當的抗生素治療會造成明顯危害，在決定是否經驗性使用抗生素時，評估感染的可能性很重要。一旦開始，應在多學科評估和當地協定的決策支持下及時降級或停用。降鈣素原可以在多學科機構協定的背景下使用，但在重傷患者和某些手術人群中，其效用有限。
呼吸機相關性肺炎（VAP）的治療
針對 VAP 開始使用廣譜抗生素需要考慮患者特異性培養數據、近期抗生素暴露、當地抗菌譜以及感染發生的時間。醫院獲得性感染的常見治療方案是萬古黴素加頭孢吡肟或哌拉西林-他唑巴坦，或者在嚴重青黴素過敏的情況下，使用氨曲南。通常不推薦經驗性覆蓋厭氧菌。建議在有培養數據時使用降級抗生素治療。對大多數患者來說，7天的療程足夠。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）鼻拭子檢測套用來確定對經驗性覆蓋的需求。
重癥導尿管相關性尿路感染（CAUTI）的治療
CAUTI 的治療應針對可能的致病微生物、當地抗菌譜和患者危險因素。在復雜的尿路感染（UTI）中，如果產超廣譜β內醯胺酶（ESBLs）的風險較高，進行7天的哌拉西林-他唑巴坦或美羅培南治療。很少需要更長療程，除非在最初幾天內癥狀沒有改善（然後需要10-14天）。應盡可能拔除或更換導管。
CRBSI的治療
CRBSI的有效管理包括及時診斷，盡可能及時去除血管通路（感染源控制），並根據致病微生物進行 7-14 天的適當抗生素治療。如果ESBL風險不高，萬古黴素加β-內醯胺（如哌拉西林-他唑巴坦或頭孢他啶）通常是一個很好的經驗性治療方案。建議在選擇經驗性治療時參考當地的抗菌譜和醫院的建議。
危重患者菌血癥的治療
菌血癥的治療包括根據對指南的先驗知識，及時開始使用適當劑量的抗生素，及時鑒定微生物，並盡可能控制感染源。經驗性覆蓋範圍可能包括哌拉西林-他唑巴坦或頭孢吡肟加甲硝唑或碳青黴烯（如果涉及ESBL）加萬古黴素或達托黴素。革蘭氏陰性和凝固酶陰性葡萄球菌推薦用藥時間為7天，MRSA和念珠菌推薦用藥時間為14天，對於復雜和耐藥感染、免疫功能低下患者以及心內膜炎和骨髓炎患者推薦用藥時間更長。對於金黃色葡萄球菌菌血癥應考慮進行傳染病咨詢。根據所鑒定的微生物、疾病的嚴重程度和疑似來源，降級改用口服抗生素是合適的。
手術部位感染（SSI）的治療
如果蜂窩織炎>5 cm 或出現明顯的全身癥狀，SSI 的治療包括清除感染物質和 1-2天 的抗生素治療。
腹腔感染（IAI）的治療
IAI 的初始抗生素選擇應基於感染源、當地抗菌譜和臨床嚴重程度。一種合理的經驗性方案是高風險患者使用哌拉西林-他唑巴坦（醫療保健相關 IAI 加萬古黴素或利奈唑胺治療）以及頭孢曲松加甲硝唑治療低危患者。單純 IAI 可透過術前單劑量抗生素或術後最長24小時進行治療。一旦實作感源控制，復雜 IAI （cIAI）可進行4天抗生素治療。當感染源無法控制時，建議使用抗生素治療5-7天。經驗性抗真菌治療未證實獲益。
腦室炎患者的治療
腦室炎的常見抗生素方案包括萬古黴素加頭孢吡肟，以覆蓋醫院獲得性微生物。清除異物（腦室分流或腦室外引流）可能有助於清除細菌。治療時間一般為10-14天，對於反復培養陽性或金黃色葡萄球菌，治療時間可能更長。
壞死性軟組織感染（NSTI）的治療
NSTIs的經驗性抗生素治療應該是廣譜的，並反映當地耐藥模式。一線治療包括利奈唑胺或萬古黴素加古連黴素聯合哌拉西林-他唑巴坦。
如果滿足以下條件，建議在最終清創術後進行2-4天抗生素治療：1）傷口外觀良好，2）主觀臨床改善，3）最後一次清創後48 h內無發熱，4）實驗室檢查（白細胞、乳酸等）相對改善，以及5）最初的血培養呈陰性。
對於出現膿毒癥或膿毒性休克，在最初復蘇後沒有改善，或就診時沒有進行血培養的患者建議進行5-7天的抗生素治療。對於海洋或淡水暴露的患者需要考慮使用特殊的抗生素。
參考來源：Nohra E, Appelbaum RD, et al. Fever and infections in surgical intensive care: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024 Jun 3;9(1):e001303. doi: 10.1136/tsaco-2023-001303. PMID: 38835635; PMCID: PMC11149120.
