從事小兒推拿多年的我，在臨床上經常遇到小兒大便前幹後稀的情況，對此我深感困惑。然而，當我讀到【傷寒論】陽明病篇時，發現其中有若幹條文正好描述了這一癥狀，讓我對此有了更深入的理解。
【傷寒論】191條明確指出：「陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別也。」這段條文詳細描述了陽明病在受到寒氣侵襲時，會出現的一系列癥狀，其中包括大便前硬後稀的現象。這是因為胃中寒冷，導致水谷不能很好地消化吸收，進而影響了大便的形成和排泄。
在現代社會，許多家長過於迷信營養學，認為只要多吃含有某種營養素的食物，就能補充人體所需的營養。然而，他們忽略了食物在攝入後還需要經過脾胃的運化才能轉化為人體自身的營養素。中醫強調脾主運化的功能，即脾胃需要共同作用，將食物消化吸收並轉化為氣血津液等營養物質，以供人體使用。
因此，對於小兒大便前幹後稀的情況，我們應該從中醫的角度去思考，增強和保護小兒的脾主運化的功能，而不是僅僅透過多吃含有某種營養素的食物來補充該營養素。這需要我們在日常生活中註重小兒的飲食調養，避免過度進食生冷、油膩的食物，多食用易消化、富含營養的食物，同時結合小兒推拿等中醫方法，調理脾胃功能，促進小兒的健康成長。
在現代社會中，由於營養學的宣傳誤區，許多人盲目追求營養豐富的飲食，卻忽視了飲食的時間節律。他們往往早上吃得過飽，晚上卻吃得過少，這種不規律的飲食習慣導致了脾胃運化能力的降低。在中醫看來，這就是脾氣受損的表現。長期下來，脾陽不足，陽虛則寒，脾胃之間的表裏關系受到影響，胃失去了脾陽的溫煦，必然會產生內寒。這就是「胃中冷」現象的成因之一。
另外，生活中許多看似尋常的行為也可能成為「胃中冷」的誘因。例如，過度進食寒涼食物、冷飲冰飲，或在春夏養陽的季節過度依賴空調，以及在睡覺時因胃中積熱踢被子而未能及時蓋好導致腹部受寒等。這些行為都會使外來寒邪直中，損傷脾胃，進一步加劇「胃中冷」的癥狀。
綜合上述分析，我們可以推斷，大便長期前幹後稀的癥狀主要屬於脾胃虛寒的病機。脾虛導致水濕無法正常運化，從而在內部形成水濕停滯，表現為大便「後溏」。而胃虛則傳導無力，當食物傳導至大腸時容易停滯不前，大腸持續吸收食物中的水分，最終形成了「初頭鞕」的現象。用現代醫學的語言來說，這可以被解釋為「胃腸動力不足」或「蠕動傳導不足」。這一現象再次證明了飲食和生活習慣在維護脾胃健康方面的重要性。
【傷寒論】中，對於陽明病的治療提出了明確的指導原則。其中，第209條指出，當陽明病患者出現潮熱，大便微硬時，可考慮使用大承氣湯進行治療。但如果大便並不硬，則不宜使用。對於持續不解大便六七日的情況，雖然可能懷疑有燥屎的存在，但需要透過試探性的小承氣湯來驗證。如果服藥後患者腹中轉矢氣，說明確實有燥屎，這時才可以進行攻下治療。若不見矢氣，則可能是大便初頭硬而後溏，此時不宜攻下，否則可能導致脹滿不能食等不良反應。若患者想飲水，給予水後卻出現噦逆，隨後發熱，大便可能再次變硬但量減少，此時應以小承氣湯調和，若仍不見矢氣，應謹慎避免攻下治療。
第238條則提到，陽明病經過攻下治療後，若患者心中懊惱煩躁，胃中有燥屎，則仍可攻下。但如果腹部微滿，大便初頭硬而後溏，則不宜攻下。若有燥屎存在，應選用大承氣湯。
第251條則描述了得病二三日後的癥狀變化。患者脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖然能食，但仍需以小承氣湯調和。至六日，若大便仍不解，小便量少，即使患者食欲不振，但只要大便初頭硬而後溏，尚未完全形成燥屎，攻下治療可能導致大便溏泄。必須等到小便通暢，大便定硬，方可使用大承氣湯進行攻下。
綜上所述，【傷寒論】在陽明病的治療中，雖然提出了使用大承氣湯進行攻下的方法，但同時也強調了「不可攻下」的重要性。在癥狀尚未完全符合燥屎形成的情況下，應避免過早使用苦寒的大承氣湯，以免給患者帶來不必要的傷害。這種審慎而細致的治療原則，體現了中醫對疾病的深入理解和人文關懷。
原因已經分析出來了，不該怎麽治療也給提醒我們了，那我們具體該怎麽解決這一問題呢？
一、 養護
針對問題的解決，我習慣於先從養護入手，因為任何疾病的治療，七分在於日常的養護。對於如何養護，我們之前的分析已經給出了答案。首先，補充飲食營養必須適度。正如古人所說，「過猶不及」，每個人的脾胃功能水平都有所不同，同一個人在不同時期的脾胃功能也會有所變化。生病時，大多數人都會發現胃口變差，這是身體的自然反應。因此，我們不能一概而論，而應該尊重這些個體差異。在營養補充方面，我們要註意食量適度，如明代小兒推拿醫家周於藩所言，「嬰兒常病，傷於飽也，養小兒之法，第一在節其乳食，寧可不時少與之，切不可一飱粗飽」。此外，營養度也是需要考慮的，比如100ml稀飯與100ml牛奶相比，牛奶的營養度相對較高，也相對難消化。
另外，當大便先硬後溏時，我們必須避免繼續食用寒涼冷飲，以免脾胃受寒。寒涼食物如海鮮、海帶、紫菜等，以及大部份帶有通便作用的水果，都屬於涼性食物。同時，冰激淩、冰飲等低溫食物也是導致「胃中冷」的原因之一。因此，在飲食上，我們要盡量避免食用這些食物，以保護脾胃的健康。
此外，我們還需要註意飲食的節律。俗話說，「早上皇帝餐，中午平民餐，晚上乞丐餐」，這體現了古人對飲食節律的重視。然而，現在很多小兒從小養成了晚上食量偏大的習慣，這不僅影響睡眠質素，還容易導致脾胃受寒。因此，我們要遵循古人的智慧，合理安排飲食節律，特別是晚上要盡量避免過量進食。
最後，我們要遵循「春夏養陽」的原則。【黃帝內經】中提到，「無厭於日」，意思是要多吸收自然賦予的陽氣。在夏天，人體的陽氣已經到達體表，此時體內的陽氣相對不足。如果我們再吃寒涼食物或冰飲，很容易引起脾胃受寒。因此，在夏天，我們要註意保護陽氣，避免過度食用寒涼食物。
綜上所述，養護是解決問題的關鍵。透過適度補充營養、避免食用寒涼食物、合理安排飲食節律以及保護陽氣等方法，我們可以有效地保護脾胃的健康，從而預防疾病的發生。
二、治療方法
治療方法的選擇在中醫中至關重要，正如【傷寒論】中張仲景所強調的，對於脾胃虛寒這類陰寒證，我們必須避免苦寒攻下的方法，以免進一步損害脾胃陽氣。針對此，我們可以從多個角度思考治療策略。
艾灸作為中醫的經典療法，對於脾胃虛寒具有顯著療效。中脘、肚臍、足三裏、大椎等穴位，均是調理脾胃、溫陽散寒的要穴，艾灸這些穴位能夠溫通陽氣，散寒止痛。
對於小兒患者，小兒推拿則是一種更為溫和且有效的方法。透過揉天樞、順時針摩腹、推下七節等手法，能夠促進胃腸蠕動，改善消化功能，從而達到治療目的。
面對大便先硬後溏的情況，我們可以借鑒【傷寒論】中的智慧。對於不可攻下的病，仲景提出使用蜜煎導法。這一方法經過後世的演變，已經發展為肥皂尖通便法或使用開塞露。這些方法既能解決一時的大便不通問題，又不傷正氣，但長期使用需註意避免產生依賴性。
然而，治療疾病並非僅僅依賴醫者的治療方法，更重要的是患者自身的飲食起居習慣的調整。醫者所能做的其實有限，真正的調理之道在於患者自身。因此，對於脾胃虛寒等慢性疾病，患者應從病因分析、飲食調理、治療方法等多個方面入手，綜合調理，才能取得最佳效果。
