▲曾慶明，廣東省名中醫，江西中醫藥大學兼職教授，博士研究生導師，深圳市羅湖區中醫院原院長，主任中醫師。曾慶明紮根基層40年，師從全國傷寒名家陳亦人教授，擅長運用六經辨證治療內婦兒等各科疾病。培養博士研究生2名，碩士研究生8名，學術傳承人10多名，主持、參與主要科研課題多項，他作為專案主持人或主要參與者制定的三部標準（【中藥編碼規則及編碼】、【方劑編碼規則及編碼】和【中藥在供應鏈管理中的編碼與表示】）成為國家標準及全球標準。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
盛某，女，時年47歲，性格內斂，喜思易慮，熬夜多、運動少，壓力大，怕冷，常感冒，精力差，絕經1年。 初診： 2017年1月7日。
【發病過程】
失眠5年，特別是近1年來幾乎每天上午昏昏欲睡，中午復不能睡，下午欲發怒火而無力發，晚上有氣無力，甚欲睡而著枕難眠，每晚似乎只能睡著1-2小時，其余均似睡非睡，艱難熬到天亮。每年體檢及相關西醫檢查均未見異常。不願吃西藥，吃中藥均似初有效稍久則無。
【 首診證候 】
刻診： 臉蒼肢涼，神疲氣短，怕冷厚衣，遇事心煩，口渴不飲，咽有痰堵，晨起或可咯出少許白色粘痰，納差，便溏，溲清；舌淡紫苔薄白稍膩，脈沈細尺微。
【 辨證論治 】
西醫診斷： 失眠。
中醫診斷： 不寐（少陰陽虛陰盛，兼痰濁蒙弊心竅）。
治法： 溫腎回陽，兼化痰濁。
此少陰陽虛陰盛，兼有痰濁蒙弊心竅之不寐，四逆湯、安神定誌丸加減：制附子30g（先煎），乾薑15g，紅參10g（另燉），茯苓20g，炙甘草15g，遠誌10g，石菖蒲10g（後下），生龍骨30g（先煎），蓮子肉10g。3劑，每劑煎2次，和勻，日3服。並囑全程寬心靜養，有運動，不熬夜。
【 隨診過程 】
二診：2017年1月15日
連續睡了3個久違的好覺。遂原方自行加服5劑，睡眠持續向好，心煩大減，但仍感神疲乏力、怕冷、舌淡紫、苔薄白膩，脈沈細尺弱。效不更張，在溫補少陰、太陰陽氣的同時，更兼疏厥陰之氣，予「三四湯」（四逆湯、四君子、四逆散）加減：制附子20g（先煎），乾薑15g，茯苓15g，炒白朮15g，紅參10g，柴胡10g，白芍10g，遠誌10g，石菖蒲10g（後下），生龍骨20g（先煎），炙甘草15g。4劑。煎法同一診，早晚各服1次，中午服桂附理中丸8g，共服6天。
三診：2017年1月21日
療效持續向善，精神振作，臉色轉潤，怕冷、氣短、神疲和咽中痰堵感明顯減輕，口已不渴，心已不煩，食納增，大便軟；舌淡紫苔薄白，脈沈細尺弱。春節在即，處二方。
方一湯劑： 二診方減黑順片15g、乾薑10g；去川芎；加蓮子肉10g。7劑。煎服法同一診，節前服。
方二丸劑： 「五四湯」（「三四湯」加四物湯、腎四味）、右歸丸加減：制附子7.5g，乾薑7.5g，茯苓15g，炒白朮15g，紅參10g，柴胡10g，白芍10g，遠誌10g，石菖蒲10g，生龍骨20g，熟地30g，山藥10g，山萸肉10g，鹿角片5g，龜甲片5g，杜仲10g，當歸10g，川芎10g，白芍10g，仙靈脾10g，補骨脂10g，枸杞10g，菟絲子10g，核桃肉10g，剌五加10g，炙甘草7.5g。14劑，蜜丸，每天3次，每次8g，服約3個月，節後服。
2019年春節遇之稱：從此睡眠一直良好，生活起居較有規律，怕冷減輕，感冒減少。
【按語】
【張氏醫通·不得臥】曰：「衛氣行陽則寤，行陰則寐，此其常也。失其常則不得靜而藏魂，所以目不得瞑也。」而衛氣根於腎氣，衛陽虛和腎陽虛的本質均是少陰陽虛。
1、少陰陽虛失眠（但欲臥）的特點： 少陰病包括寒化證，熱化證，少陰失眠包括陽虛與陰虛兩大類。前者如明·戴元禮【證治要訣·虛損門】所說「年高人陽衰不寐」，後者如清代【馮氏錦囊·卷十二】所言「壯年人腎陰強盛，則睡沈熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知。」本案屬少陰陽虛失眠。【傷寒論】第281條少陰提綱條文和續後283條均把「但欲寐」作為少陰陽虛失眠的主要表現形式，而內傷陽虛失眠的「但欲寐」則多表現為嗜睡但睡不好，其臨床特點有六：
一是嗜睡復不能睡；二是嗜睡但淺睡；三是嗜睡但夢多；四是嗜睡但早醒；五是嗜睡而各種能力或功能下降，如精力、體力、記憶力、消化力、效能力、抵抗力等；六是嗜睡但心煩。前面五個方面在陽虛失眠中非常多見，也較易理解。而第六個特點嗜睡與煩躁並存則頗費思量，需從【傷寒論】原文中找到依據。281條：「少陰之為病，脈微細，但欲寐」；282條：「少陰病，欲吐不能吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白」。300條：「少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死」。61條：「下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沈微，身無大熱者，乾薑附子湯主之」。從中看出，除了第281條的「欲寐」與脈微細相見外，其余的均與「煩躁」並見。
其中的第300條的「但欲臥」（嗜睡）可表現為一種萎靡不振，神誌恍惚，呈似睡非睡、昏沈模糊的神誌狀態。而其煩躁則是無意識的躁動不寧，以及循衣摸床的危急重癥，乃陰盛於下，虛陽於上的緣故。這在外感病以及內傷病急診階段經常可以看到，而在非急診的內傷雜病陽虛失眠中，則多表現為282條「心煩，但欲寐」，與【傷寒論】61條的「晝日煩躁不得眠，夜而安靜」也相類。即白天煩躁不得眠，晚上煩躁過後神疲似睡實難入睡或只是淺睡和夢多。這是典型的陽虛晝煩夜安、整天不能寐的表現。所以少陰篇用四逆湯，而61條用乾薑附子湯，立意均在溫腎回陽以助眠。
但臨床上多數陽虛失眠而心煩並不會有明顯的這種晝夜規律，而是整天犯困，欲睡不能，尤其到了陰盛陽衰的晚上，更是難以入睡，甚至徹夜難眠，即便入睡也淺睡早醒。惲鐵樵先生把陽虛失眠與陰虛失眠作過比較：「陰虛火旺者，恒苦竟夜不得寐；陰盛陽衰是，無晝夜但欲寐」其病機是「陽氣微，神誌若明若昧」，從中可加深對陽虛失眠的理解。事實上，因為睡不著，心緒自然不寧，煩躁和憂慮是常見的伴隨癥狀。其機理乃「陽氣者，精不養神」的陽虛不溫養心神。細心觀察可以發現：嗜睡、心煩、怒少同時出現的失眠，病機多屬少陰陽虛，即因煩而影響睡眠，因失眠而使人更煩，久煩久寤而欲怒無力。反之，嗜睡、心煩、發怒三者同時出現的失眠，則病機多為少陰陰虛。隨著民眾文化素養的提高，煩而不怒的人越來越多，該怒不怒，又會更加損傷少陰陽氣，這也是陽虛不寐越發多見的原因之一。因此，姜附輩治療當代失眠，大有用武之地。
2、少陰陽虛失眠的辨識指征
（1）伴少陰陽虛表現時：陽虛失眠即嗜睡復不能睡多半有少陰陽虛的伴隨脈證，如怕冷厚衣，手足冷，尤其下肢冷，神疲乏力，口渴不飲或喜溫飲或喜熱飲，或口不渴，大便稀薄、不臭，小便清長，舌淡，脈沈等。
（2）無熱象時：當脈證無口渴、舌紅、苔黃膩、脈浮滑實等「熱象」時，可用反證法，推沒可能有少陰陽虛，而用附子輩取效。【傷寒論】治「寒實結胸」就是根據「無熱證者」用三物小白散（141條），即是例證。
（3）他法無效進，用藥試法。當已用養陰、清熱、重鎮、安神諸法無效時，當從少陰試治，用附子輩，常可效收意外。
（4）脈、舌、咽呈現陽虛時：陽虛脈象特點是「脈微細」包括脈微、脈細、脈沈、脈尺沈弱。脈象在診斷少陰陽虛中有舉足輕重的作用，假令脈不微、不細、不弱、不沈，多半不是少陰陽虛，當慎用四逆輩，即便同時有陽虛陰虛的其他表現。陽虛舌象特點是：舌質淡胖有津為主，或嫩帶紫暗，是陽虛寒凝稍血瘀；假如舌紅則非陽虛。舌苔以白潤為主，或白稍膩稍滑是夾濕，或白底襯黃是夾熱。假如苔黃燥或黃膩而舌質又淡，則是寒中夾熱，虛中夾實。陽虛咽喉特點是：咽淡腫、或淡紫、或淡色濾泡，其中扁桃腺可以Ⅰ-Ⅱ度甚至Ⅲ度腫大，但必淡潤。臨床上當舌、脈、癥均寒熱難辨時，甚至顯露實熱或陰傷時，咽喉作為「至陰之地」，咽色之淡更能準確反映少陰之寒。這些少陰陽虛脈、舌、咽臨床特點，均因陽虛或不能充盈血脈，或不能蒸津化氣所致，故均宜四逆輩。
（5）兼驚悸、苔膩時：陽虛不能化水，常生痰濁，痰濁蒙弊心竅，從而加重失眠，這是少陰陽虛失眠病理特點。所夾之「痰」的特點是心驚、心悸、苔膩。治當兼化痰濁。【傷寒論】第115條「傷脈，……亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之」。去芍藥乃因其陰柔有礙陽氣蒸化，加蜀漆則取其滌化痰濁。但蜀漆苦辛性寒，可易半夏，也可易菖蒲和遠誌。石菖蒲辛苦溫，化痰寧心。所化之痰，乃心經之痰；所寧之神，乃使「痰濁去，氣血通，神明復」。遠誌苦辛溫，既祛痰開竅，又安神益誌，【本經】載其「益智慧，耳目聰明，不忘，強誌」，是補益化痰之藥。兩藥同化心痰，遠誌更能益誌安神，故多相須同用，義如藥對，故【醫學心悟】安神定誌丸、【醫心方】枕中丹、【千金方】開心散、【楊氏家藏方】還少丹等方均用此對。本案湯用之，加上方中的人參和茯苓，實則合用安神定誌丸。這對緩解喜思易慮有益，從而間接起到治療失眠的作用。這在治療陰虛無痰的天王補心丹中用遠誌也得到印證。
3、治少陰陽虛失眠關鍵在用好附子： 本案嗜睡(「但欲寐」)和脈微細均有，加上怕冷、常感冒、精力差，屬少陰陽虛無疑，故用四逆湯並重用附子。究附子治陽虛失眠之理，【靈樞·口問】述：「陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。」通俗地說「陽入於陰則寐，陽出於陰則寤」，陰平陽秘則寤寐正常。假設陽虛無力入於陰分，則不寐；陽裕有力入陰則能寐。如同發射衛星，燃量足升空時就能沖出大氣層進入太空，回收時就能沖破大氣層回到地球一樣，附子就是那熊熊之「火」，大辛大熱，「乃命門之主藥，能入其窟而招之，引火歸原」。陽能入陰，火歸原位，故成其寐。這是為什麽用附子輩能愈失眠的根本原因。陽虛失眠之人，不論是補氣之人參、潛陽之龍牡，還是陰中補陽之龜甲，都必須建立在附子溫補腎陽的基礎之上。不過，附子用治陽虛失眠有其較為特殊的地方：一、講究服藥時間：陽虛失眠服附子後有一個先興奮後抑制過程，所以晚上服藥必須在睡前2-3小時服為妥，不宜睡前服，也不宜過早。二、加溫補太陰陽氣藥人參、乾薑、甘草，少陰與太陰陽氣同旺才有「陽氣者，精則養神」之效。三是起步用量宜大，然後漸小，最後用腎四味代之。本案一診起手用30g，但三診丸劑只是其1/4，不足部份代用腎四味替代。
4、鞏固療效加人參補太陰氣、右歸丸益少陰精、四物湯養厥陰血： 氣血相益，精血互生，陽氣精血，一損俱損。慢性病後期的鞏固，均要三陰同治，陽氣與精血互補。五誌分屬五臟，治有形之五臟損傷如此，治失眠無形之神誌病變也是如此。本案一診有參附湯意，二、三診含附子湯意，如此不獨姜附溫散少陰寒邪，而且參附溫補少陰陽氣，加之人參本身就有安神之功，參附共用有溫陽安神之功，而兩藥合用起於【傷寒論】四逆加人參湯。後世【醫方類聚】參附湯只取兩藥，治手足逆冷，面色蒼白，冷汗淋漓，脈微欲絕等少陰陽氣欲脫之證，屢立急救回陽之戰功。但當今基層中醫較少遇上如此危急重癥，需要更多的是摸索兩藥合用如何治療少陰陽虛的普通內科疾病，本案陽虛失眠即是其例。取附子溫少陰之陽，人參補太陰之氣，附子得人參可使之溫性持久，人參得附子可使補力倍增，兩藥「強強聯手」，不獨失眠，冠心病、心律不整、高血病、糖尿病、老年癡呆、痹證、咳喘、腹痛腹瀉、不孕不育、皮膚瘙癢等臨床各科之病，只要辨屬陽氣虛者，均可用之。三診丸劑加右歸丸，不獨地黃「三補」(地黃、山茱萸、山藥)陰中求陽，補益腎中精氣，而且龜鹿有情之品，填補精血，乃精中求氣。而用四物湯則補養厥陰肝血，實是血能載氣，陽氣與陰血互生。唯其如此陽氣、精血、氣血互補，才能接續湯劑效果，並長期最佳化療效。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源： 深圳市羅湖區中醫院 ， 指導專家： 曾慶明 主任中醫師】
