誤診四例辨治分析
作者/吳平西
筆者從事中醫教學及臨床工作二十余年，有得有失，教訓頗多，深感中醫辨證論治之玄妙精深。辨證不準，其效罔然，辨證準確，立竿見影。由此，試將誤診失治，辨證復得之案例數則錄之於後，或可裨於同道。
01
泄瀉頑證，活血見效
李某，男，43歲，腹瀉5年，每日4～5次，西醫診斷為 胃腸功能紊亂、慢性腸炎 。曾在多家醫院用中西藥治療，服藥雜亂，或攻或補，偶或有效，停藥即復發。觀其所服之方，總不離健脾滲濕、和胃消食、益火生土，甚或溫陽治痢、解毒涼血等法，方多藥雜，皆無成效。
刻診： 患者肌膚瘦削甲錯，面色萎黃略呈紫黑，口唇青紫，舌淡而紫，舌苔白膩 ，胃脘略脹，不喜揉按，食欲尚可，精神欠佳，小便尚暢，脈象沈弱而澀。
此乃 氣虛兼瘀，補氣健脾，化濕止瀉。 以其食欲尚可故治重祛邪，方選血府逐瘀湯加參芪、平胃之類2劑，日服3次，投石問路。
3日後復診，言其一劑藥畢，所下紫黑稀便甚多，腹脹頓失，便次已減，2劑服畢，便色轉黃，便質成形，每日2次。加重參芪術草劑量，原方再進5劑。1周後復診，面色已現紅暈，食欲增加，精神舒暢，大便每日1次，便質正常。口服參苓白朮散5劑，以固後天。隨訪半年未發。
02
口舌生瘡，養血收功
朱某，女，35歲，1996年3月初診。
口舌生瘡1年有余 ，此起彼伏，無有休止，甚為苦惱。西醫診斷為慢性口腔炎 ，曾服大量維生素C、維生素B₂、抗生素而無效，改服中藥。前醫叠進清胃、瀉黃、導赤、甘露消毒、知柏地黃丸等方治之而無功，求治於余。
細診之：口腔粘膜、口角、舌邊尖等部散在潰瘍十余處，小者如粟，大者如豆， 舌淡不紅，疼痛不烈，舌質淡，舌苔微黃而膩，脈來濡滑，沈取無力 ，精神較佳，二便、食欲正常。詢知平素嗜進甜食，性喜辛辣，顯系濕熱薰蒸所致，然前醫已進甘露等劑，方藥對證，理應見效，今反無效，何也？
頗費神思，因細觀其潰瘍淡而不紅，疼痛不劇，面色蒼黃，眼瞼、爪甲淡白，舌質淡，脈雖濡滑，但沈按無力。諸癥合參，思之再三，此必濕熱交結化毒上攻為其標，血虛為本。陰血不足，陽無所附，浮越於上，與濕熱交並薰蒸口腔使然。
辨證為 血虛化熱，濕毒上攻 。治宜養血清熱，化濕解毒，方擬當歸補血湯合甘露消毒丹加減，因其就近住家，囑服1劑。第三天打來電話，滿口潰瘍竟一劑而瘥，萬分稱謝。囑原方再進2劑以善後，隨訪2月，潰瘍未發。
03
氣滯脹滿，益氣而消
張某，男，40歲，某廠廠長，1995年7月經他人介紹來診。
胃脘脹滿 一年有余，每於睡眠之時，脹滿始作，以手按之，竄之脅背，按其脅背，胃脘臍腹又脹，但不疼痛，於是輾轉床褥，夜難成寐，睡時必須以枕壓脘腹，曲背彎腰，方始稍安。每晨得便後脹滿自安，亦如常人，唯覺頭暈，兩側太陽穴手不能按，工作如常，精神稍覺疲倦，食欲正常，小便暢利。
曾在我市兩家醫院做有關檢查，原因未明，經服西藥及中藥行氣活血、理氣消脹、攻下通便之方數十劑而脹滿依然，近來午睡時亦見是癥，嚴重影響休息，心中苦悶。詢知其廠瀕臨倒閉，致其情緒不暢，喜怒無常；察其 舌淡苔薄，脈來弦長。
因辨證為肝郁不疏，肝木乘土，肝胃不和，正所謂：「胃不和則臥不安」是也。治宜疏肝和胃，行氣消脹為法，方選柴胡疏肝散加佛手、郁金、厚樸等味，囑服3劑，每日1劑。
數日後復診，自述服藥後矢氣頻多，脹滿未減，更添口角生瘡，余無它變。余索前醫所用之方及余之所用，默然良久，自思方藥基本對證，何謂無效？
乃祥查其癥： 舌質略淡，胃脘臍腹脹滿，每臥必發，臥時必以手按之，以枕覆之，彎腰曲背，方可得片刻之眠，其脈雖弦長有余，但重按無力。
古人雲：氣滯者必脹滿，實者必拒按。今患者喜按，故不為實，然以實治之，是犯虛虛之戒也，藥用辛燥，更傷氣陰，是以口角生瘡，因辨證為 氣虛脹滿 。
治宜補氣健脾，兼以疏肝解郁，方選五味異功散加黃芪、玫瑰花、合歡花，少佐柴胡、郁金再服3劑。
數月後再診，癥狀大減，由平時每臥則發，延為次晨5時左右發作，脹亦不甚，仍喜按。原方有效，守法不變，增參芪而再減辛散，繼進3劑。一周後喜稱諸癥已失，因方藥有效，又自服5劑，睡眠安穩，精神振作。
04
寐則驚悸，祛痰獲安
賈某，男，40歲，1990年12月6日初診。
心悸 半年，加重兩月。因工作勞累，於半年前某日晚睡而非睡之矇朧狀態，突然自覺心房猛烈狂跳，急驚而寐，翻落地板，致頭額碰傷，當時以為夢魘，未在意。
以後愈來愈頻，幾乎每晚睡覺尚未入深，似睡非睡之際，皆有心房砰然跳動、勢將奪腔而出之象，此時呼吸窒悶，大有生命將去的恐怖感覺，隨即驚呼吶喊，人亦隨呼而起，或翻身驚坐，汗出淋漓，甚或翻身落地，每次發作只在瞬息之間，大約1～2秒，立即清醒，但余心跳而已。
若一旦入睡可至達旦，後來，午睡之時亦有發生。心中驚恐，畏懼睡眠，乃求於醫。曾在當地數家醫院做有關檢查，未見異常，心電追蹤，心功能正常，疑為功能性心臟異常搏動，服藥未瘥，故求治於中醫。前醫多用養心潛鎮、交通心腎、活血祛瘀之法而無功，改求於余。
刻診： 面色黃黑光澤，肌肉滿壯，精神尚佳，舌質略紅，舌苔白膩微黃，脈緩滑而弦 ，素好運動，喜武術、籃球。自述打球、騎車劇烈運動時，感覺無異，無心累、心慌之感，只是睡覺發作。發作時，心中清楚，家族中無癲癇患者，二便如常，食欲尚可。
當屬心悸，陽不交陰，心神不安。治宜重鎮潛陽，安神寧心，方選朱砂安神丸合磁朱丸加減，連服3劑，每日3次。3日後復診，雲其服藥1劑未盡，每發次數更增頻繁，強服2劑，癥狀更劇，臥則發作7～8次方能入眠，乃懼而停藥。此亦必辨證未明之故也。
筆者從醫二十余年，未見此證，實為怪證。細考諸癥： 患者體壯，好運動，嗜煙酒，性急躁，陽盛之體也，舌苔微黃厚膩，脈弦而滑，口苦咽幹，得面食易幹嘔，當屬肝胃不和，痰熱內擾，心悸不寧之證 ，正應古人「百病皆由痰作祟」之說。
治宜清熱化痰、疏肝和胃，兼以活血安神，方用 黃連溫膽湯加減 ：
處方
半夏10g，竹茹10g，陳皮10g，茯苓15g，遠誌9g，石菖蒲9g，郁金12g，丹參12g，黃連6g，姜、棗為引。
3劑，每日1劑分3次服，囑其戒煙酒、慎憤怒。
藥後舒適，胸悶空豁感已失，睡臥驚呼次數減少，午睡已安，舌苔變薄。效不更方，原方再進3劑。劑畢已能安睡，偶有發作，口苦幹嘔已失。仍用原方稍有增減，共進15劑而諸癥悉平，隨訪1年未發。
討論
臨床疑難雜證，紛繁復雜。概言之尤以虛、痰、瘀所致之疾為突出，甚則錯雜纏綿，令醫者棘手。上案1、2、3例所以誤治不效者，蓋未明其本，標本相混也。其本皆虛，因虛致實，虛實挾雜，是以難療。
李士材說：
「辨證之法，首重於脈。」
「辨脈之法，以沈候為準。」
誠為經驗之談。
患者脈體沈澀，面黃帶黑，舌淡青紫，肌膚甲錯，為瘀血無疑。考其所由，乃久病脾虛，中氣不足，氣不足則行血乏力，瘀阻胃腸，病傷血分，故小便暢利；氣虛血瘀，氣機阻滯故脹滿；脾虛氣弱，運化失職，清濁難分，故久瀉不止，肌肉瘦削。所謂「久病入絡」是也，故用活血補氣之法而獲效。
口舌生瘡，臨床頗為多見，尤多心脾積熱上攻或濕熱薰蒸，此其常也。患者素嗜辛甘，舌苔微黃而膩，脈象濡滑，濕熱可知，單用甘露而無功者，只明其常也。其爪甲、舌質、眼瞼淡白不紅，口腔潰瘍不紅而色淡，血虛之象已明，此其變也。
辨證不求其本，非其治也，是謂重常忽變，鮮能獲效。故用益氣生血之當歸補血湯甘溫除熱以固其本，用清熱利濕，化濁解毒之甘露消毒丹以治其標，標本兼治，故一劑收功。
因腹脹而失眠，蓋脹滿不過氣滯，然氣滯之因，虛實皆可致之，檢前誤治之因，實乃虛實不明，辨證不準所致。【證治匯補】雲：
「氣脹者，七情郁結，胸腹滿悶」。
患者身為效益不佳之廠長，情誌弗暢不言而喻；脹滿走竄胸脅，兩側太陽穴按之則痛，足少陽之脈起於目外眥而循身側，足厥陰之脈過少腹而布脅肋，肝氣郁結，氣機阻遏可想而知。前醫及余初診皆昧於此而忽其本也。
今患者勞則耗氣，思則氣結，中氣虛弱，推動乏力，氣機難運，加之肝郁不疏故脹； 「寐本乎陰也」 ，陽交於陰則寐，今陽氣自虛，陰氣自盛，陰盛拒陽，氣機壅遏，故臥則脹滿；其證屬虛故喜按，彎腰曲背而眠；寤則屬陽，晝亦屬陽，陽足則氣行，使陰結之氣隨便而出，人體自安。故余以補氣為主佐疏肝而獲效。
寐則驚悸，臨床實屬罕見，余以潛鎮安神之劑而無寸功，誤實大矣。【血證論·怔忡】說：
「心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安」。
本例患者素好煙酒，積濕生痰，痰阻心氣，加之素體肝旺，易乘脾土， 「脾為生痰之源」 ，久之積痰上擾。
【類證治裁·不寐論治】雲：
「陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤」。
陽不入陰，互相格拒，擾動神明，故爾驚悸；痰濁為陰，寐者陰之用事，陰盛以拒陽，乃於交睫之時作矣。
正如林佩琴【類證治裁·痰飲】所雲：
「隨氣升降，遍身皆到，在肺為咳，在胃為嘔，在心則悸……變幻百端，昔人所謂怪證多屬痰」。
故以清熱化痰、和胃安神之劑而獲安。
