▲童光東 廣東省名中醫，深圳市中醫院主任醫師，臨床醫學博士，博士研究生導師，博士後合作導師。深圳市首屆「十大杏林名醫」，深圳市首屆衛生健康十大傑出貢獻獎，深圳市地方級領軍人才，政府津貼專家。國家區域（華南）中醫肝病診療中心主任，國家中醫肝病華南區域聯盟理事長，廣東省中醫重點肝病專科協作組組長，國家重點中醫肝病專科(衛生部）主任，國家中醫藥管理局肝膽病重點學科主任，學科帶頭人。廣州中醫藥大學第四臨床醫學院內科教研室主任，中醫肝病研究所所長。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
胡某，男性，時年75歲，2013年3月26日初診。
患者1991年因右脅疼痛到湖南當地醫院診治發現乙肝兩對半：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，當時肝功能中度（ALT200U/L左右），患者未重視，未系統治療，此後患者右脅疼痛間作，復查肝功能反復輕-中度異常，患者一直未系統治療。2012年11月患者曾因右脅疼痛到我院門診查肝功能ALT 42U/L，患者為求系統診治，遂到外院住院治療，行肝穿提示：慢性乙型病毒性肝炎，輕度，G1，S1，予對癥治療後好轉出院。
出院後間有在我院門診服用保肝降酶等藥物治療，一直未行抗病毒治療。2013年3月患者勞累後出現右脅疼痛加重伴乏力，遂於2013年3月26日我院查肝功能：ALT：237U/L、AST：104.8U/L、GGT 172.5U/L；在我科住院治療，診斷「病毒性肝炎，乙型，慢性（中度）」，住院期間查乙肝5項定量HBsAg 12050.00IU/ml，Anti-Hbe 0.02S/CO，Anti-HBc 19.54S/CO陽性（使用雅培試劑）。HBV-DNA定量（內標法）＞1.70×108IU/ml（Roche Cobas）。予護肝降酶治療的同時予乙二醇幹擾素A2a註射液180ug皮下註射以抗病毒治療，經治療後好轉出院。
出院後患者一直予乙二醇幹擾素A2a註射液180ug皮下註射以抗病毒治療至2015年5月停用，停藥時查HBV-DNA定量低於檢測下限，HBsAg定量最低35.90IU/ml，肝功能正常。
患者停藥後3個月再次出現右脅疼痛等，2015年8月14日我院查肝功能[ALT]302.6U/L，[AST]126.3U/L，[GGT]66.8U/L；乙肝5項定量：[HBsAg]95.94IU/ml，[Anti-Hbe]0.01S/CO，[Anti-HBc]12.25S/CO。
予護肝降酶治療的同時再次予長效幹擾素皮下註射以抗病毒治療，期間曾序貫核苷類藥物治療，2017年12月起患者曾服用中藥治療半年余，目前治療隨訪7年，HBsAg血清學轉換，2020年5月11日復查肝功能：ALT23.6U/L、AST20.6U/L、GGT29U/L、TB12μmol/L，乙肝5項定量：[HBsAb]147mIU/ml，[Anti-Hbe]0.93S/CO，[Anti-HBc]7.93S/CO。肝膽脾胰彩超及甲狀腺功能檢查等未見明顯異常。現患者停一切抗病毒藥物。患者具體治療經過如下圖：
【 首診證候 】
主訴： 右脅疼痛間作20余年。
癥見： 患者精神一般，乏力，間有腰酸及下肢酸脹，稍感口幹苦，納眠一般，二便尚可。（2017年12月時癥狀）
體格檢查： 舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。無明顯陽性體征。（2017年12月時體格檢查）
輔助檢查： 肝功能：ALT29.2U/L、AST28.9U/L、GGT53.1U/L、TB12.3μmol/L，乙肝五項定量：HBsAg0.14IU/ml、HBsAb6.3 IU/ml (Abbott),HBV-DNA定量：未檢出(Roche Cobas) 。（2017年12月時實驗室檢查結果）
第二次使用幹擾素後HBsAg及HBsAb定量變化（2015.8-2020.6）
【 辨證論治 】
診斷： 肝著。
註： 肝著，出自【金匱要略】，原文「其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之」，是指肝臟氣血郁滯，著而不行，故名肝著。旋復花湯具有下氣散結，通陽和血之功。「肝著」一詞現作中醫內科病名，主要指病毒性肝炎等疾病的病名，患者常有肝區不適，脅肋有著滯不行之感。
證候診斷： 腎虛、濕熱毒邪內伏肝血。
辨證分析： 肝之氣血郁滯，著而不行，故發為肝著。肝著之為病，多因肝熱或黃疸之後，肝經寒凝，氣滯血郁、陽氣痹阻不通，著而不行。以右脅痛，右脅下腫塊，用手按捺捶擊稍舒，肝功能異常等為主要表現，其早期一般以肝氣不疏，肝病及脾，導致肝郁脾虛，日久產生痰熱瘀等，在進一步發展，往往及腎，以腎虛為主，常挾有濕熱內毒之邪內伏肝血。結合患者存在乏力，間有腰酸及下肢酸脹，考慮存在腎氣虧虛的情況，又患者目前處於機體與病毒膠著的狀態，故參照前期對慢乙肝攜帶者研究成果，予患者加用中藥治療。
西醫診斷： 慢性乙型病毒性肝炎。
治法： 補腎、清熱透解、利濕活血。
處方：
葉下珠30g，菟絲子10g，淫羊藿30g，女貞子15g，旱蓮草15g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g。日1劑，分2次服。
【 隨診過程 】
二診：
患者服用上藥7劑後精神好轉，腰酸及下肢酸脹感亦好轉，納眠改善，大便次數稍增多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。上方有效，給予上方治療2周。
三診：
服用上方3周後患者腰酸等不適基本緩解，但大便仍偏稀，每日2～3次，予去桃仁及虎杖，加白朮15g，茯苓15g以利小便實大便。
四診：
患者服用中藥1月余，已無明顯不適，因長期服用中藥恐難以堅持，要求服用膏劑或者丸劑，刻下見：患者未訴特殊不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。予葉下珠30g，菟絲子10g，淫羊藿30g，女貞子15g，旱蓮草15g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g，黃芪15g，黃精15g，10劑，做成濃縮丸，服用2個月再次微調，共服用丸劑半年余。患者在幹擾素治療的基礎上加用中藥治療4個月後出現HBsAg血清學轉換，且隨診治療的進行，HBsAb定量穩步上升。
【按語】
深圳市中醫院肝病科透過「十一五」及「十二五」愛滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項對慢性 HBV 攜帶的研究顯示，其病因認識基本集中在疫毒入侵與正氣虧虛兩方面，基本病機多為「正邪交爭」或「正虛邪戀」。
機體免疫功能低下實屬正氣不足，而人體正氣中的元氣和衛氣均源於腎，故腎虛是慢性乙型肝炎致病的根本基礎，而邪氣更多指向肝郁、濕熱、血瘀方面。從前期的研究結果來看，腎氣虧虛是 HBV 攜帶的內在基礎，濕熱毒邪是 HBV 感染的始動因素，肝絡瘀阻是病變發展的重要中間病理環節，正虛邪實相互影響，相互促進，導致疾病纏綿難愈。
透過近10年對慢性乙型肝炎攜帶的研究顯示其基本病機為腎虛、濕熱毒邪內伏肝血。因此，針對「腎虛，濕熱毒邪內伏肝血」的基本病機，采用以「補腎、清熱透解、利濕活血」為治法的補腎清透方，治療慢乙肝攜帶者取得不錯的療效。
補腎清透方由葉下珠30g，菟絲子10g，淫羊藿30g，女貞子15g，旱蓮草15g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，桃仁10g，甘草5g，虎杖15g組成。
方中菟絲子、淫羊藿、女貞子、旱蓮草為補腎方陣，針對HBV攜帶狀態的腎虛本質，腎陰腎陽並補，鼓邪外出；印度葉下珠清熱解毒利濕；柴胡、白芍、枳實、甘草組成四逆散疏肝養肝、透發伏邪，以其為基本方可治療多種肝膽病證；虎杖清熱利濕活血；桃仁活血，引藥入肝經。全方組成切中慢性HBV攜帶的核心病機，融補、清、活為一體，虛實並治，共奏補腎、清熱透解、利濕活血之功。
中藥藥理試驗提示，葉下珠是目前抗 HBV 活性較強的中藥之一，且有較好的抗肝癌作用；而菟絲子有免疫調節、保護肝細胞線粒體的作用，淫羊藿具有較強的增強免疫作用；女貞子有提高免疫及較強的護肝作用，與旱蓮草組成二至丸其保肝降酶、免疫增強作用更為肯定；虎杖亦被證實有護肝及抗乙肝病毒之作用。
該患者雖與未抗病毒治療的HBeAg陽性的慢乙肝攜帶者有一定的差別，但該患者長期使用幹擾素治療，到後期出現腰酸及下肢酸脹等腎虛表現，且患者的乙肝兩對半定量指標顯示患者機體與病毒處於膠著的狀態，即所謂的「免疫耐受」，若繼續使用幹擾素治療，會增加相關副作用，且不一定能達到治愈的目的，而前期的研究顯示補腎清透方就是針對這種處於「免疫耐受」狀態的患者，綜合以上情況，辨證與辨病相結合，在西醫抗病毒治療的同時予中藥補腎、清熱透解、利濕活血，采用補腎清透方原方治療，治療1周患者癥狀明顯緩解，進一步治療1月余，患者癥狀明顯緩解，雖然期間出現大便稀及次數增多情況，考慮與虎杖過於苦寒，桃仁存在一定通便作用相關，稍稍調整後患者大便稀及次數增多等癥狀隨即緩解。
另外值得一提的是慢病緩圖之，對於慢性乙肝的治療，若長期服用湯劑進行治療，一者患者難以接受，二者長期服用會存在潛在的機體損傷，所以在使用中藥湯劑治療1月余後，采用濃縮丸的形式進行治療，一個可以緩解患者服藥不適的情況，同時亦可以減低藥物劑量，從而降低藥物相關潛在不良反應，且在補腎清透方的基礎上加入黃芪及黃精，該丸劑在補腎、清熱透解、利濕活血的基礎上對益氣健脾及補腎有所加強，黃芪，中國最早的【神農本草經】把黃芪列為「上品」。
【藥性歌訣】雲：「黃芪入藥，為強壯劑，具有益正氣，壯脾胃，排膿止痛，活血醫危的功效。對表虛自汗、氣虛內傷、精神萎靡、四肢無力、脾虛泄瀉、體虛多汗、氣虛脫肛、子宮脫垂、浮腫及癰疽等疾病療效顯著」。
【名醫別錄】、【本草綱目】等古藥書均認為它有益氣補虛的作用，現代研究表明黃芪化學成分主要含多糖1.3%～3.3%，三萜皂甙，黃酮類，生物堿，微量元素，具有明顯的免疫調節作用，使胸腺內T細胞百分率增多，T細胞亞群功能增強。同時能明顯促進正常機體特異性抗體生成，顯著提高抗原結合細胞數，抗體分泌細胞數及抗體生成量。
黃精補氣養陰，健脾，潤肺，益腎，用於脾胃氣虛，體倦乏力，胃陰不足，口幹食少，肺虛燥咳，勞嗽咳血，精血不足，腰膝酸軟，須發早白，內熱消渴，現代研究表明黃精能增加冠脈流量、調血脂、降血糖、抗衰老和增強免疫。
黃精粗多糖具免疫調節作用，對化學性肝損傷具保護作用，另具抗炎和抗病毒作用，患者在幹擾素抗病毒治療的基礎上加用中藥調理半年余，實作一個HBeAg陰性高病毒載量慢乙肝患者的臨床治療，顯示在西醫西藥抗病毒治療的基礎上，加用中藥治療，是可以達到增效減毒的目的。■
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。
【來源：深圳市中醫院，作者：童光東 主任中醫師】
