最近有句话很火——
「你永远可以相信医生的摇人能力」
网友们开玩笑说
当一个专家「摇」来了一群专家
就是「病魔来硬活了」
多学科协作诊疗
MDT，Multi-Disciplinary Treatment
在 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ，传说中的「摇人」，其实是一个被写入医院制度里的优势诊疗模式——多学科协作诊疗。
这不，年底的一个中午，本是午餐时间，但 浙大邵逸夫医院 钱塘院区住院部 的示教室内，普外科的专家「摇」来了 麻醉科、心内科、超声科等多个科室的临床一线专家 ，他们一边听汇报，一边看大屏幕投影上的数据，或沉吟，或小声交流。这场MDT，发生在一台格外复杂的手术前。
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究竟是什么复杂病情
让多科室专家都被「摇」来了？
胡大爷 （化名） 今年89岁，因胃癌消化道出血，血色素不到6g，只有正常人的一半。由于病情复杂，家人带他找到了浙大邵逸夫医院 普外科李立波主任医师 。经过术前的保守治疗和调养，胡大爷即将进行 全胃微创手术 。开头的一幕，是关于他病情的第二次MDT。
胡大爷的病情到底有多复杂，以至于需要从多科室「摇人」，让「各路大神」汇集，开展多次多学科协作诊疗呢？
原来，最近几个月，胡大爷 总是感到疲劳，时不时有头晕、胸闷 ，不太爱出去活动。他的子女也发现，老爹的 脸色有点发白 ，于是带着老人家到当地医院做了个全面检查。胃镜一进去，发现胃和食管交界的地方有个大肿块，上面还有几个狰狞的血管头。取了点组织做化验，病理诊断是 胃癌 。
若是不开刀切除肿瘤，随时有大出血的致命危险，因此当地医生建议胡大爷做手术。然而，术前评估又让当地医生打起了退堂鼓。检查发现，胡大爷有 较严重的主动脉瓣狭窄 ，这意味着一旦肿瘤切除手术中出现低血压，可能造成冠状动脉供血不足、心肌肌力减退，以及进一步的低血压，最终甚至造成术中死亡！当地麻醉医生觉得手术风险太大，建议胡大爷联系省城的大专家进行手术。于是，胡大爷一家来到了浙大邵逸夫医院普外科。
什么是「主动脉瓣狭窄」？
主动脉瓣是位于主动脉和心脏的左心室之间的一扇大门，正常情况下和单向「阀门」一样，确保血液只能从心脏流向主动脉。主动脉狭窄会导致心脏无法正常供血，导致头晕胸闷等一系列不舒适，甚至心绞痛、晕厥和心力衰竭。
主动脉瓣狭窄在老龄人群中并不少见，对于已出现症状的主动脉瓣狭窄患者，其预后类似恶性肿瘤，2年病死率可达80%以上。过去，由于高龄，很多病人无法耐受外科换瓣手术而失去进一步治疗的机会，现如今，通过经导管主动脉瓣置换术（TAVR），仅需在股动脉处穿刺即可完成主动脉生物瓣置换，大量老龄主动脉瓣狭窄患者获得了成功救治，生存率大大提高。
「如果把心脏比作一间房子，主动脉瓣就是心脏的大门。」对于手术的风险，受邀参与MDT的 心内科金重赢副主任医师 向胡大爷家属解释道，「这扇门现在由于退化黏连，无法充分打开，只能开个狭窄的小缝，因此也就无法提供全身足够的血流供应。而肿瘤切除手术对身体造成的应激又比平时的活动大很多，所以这个手术我们需要多学科好好讨论和准备，既要给心脏提前减轻负担，又要留出一定的余地让大爷可以耐受手术。」
先切肿瘤还是先修「心门」？
医生团队面临两难抉择
经过住院后的支持治疗以及常规会诊，胡大爷被认为还是有耐受全麻大手术的潜力，但 风险较常人明显更高 。针对胡大爷的病情，由李立波主任医师申请发起，医务科组织进行了第一次MDT讨论——最重要的问题在于：针对胃癌和主动脉瓣狭窄两大问题，到底是先切瘤还是修「门」？
先
修
「门」
也就是先处理主动脉瓣狭窄问题，对于降低手术风险有帮助。但即使是主动脉瓣的介入手术，术后也需抗血栓治疗而导致外科手术延期。期间不但肿瘤可能发展到广泛转移，抗栓治疗也会带来 更高的大出血风险 ，这对于一个近90岁的老人也可能是致命打击。
对于抑制肿瘤进展、控制消化道出血都作用很大，但是手术这关挑战很大，特别是主动脉瓣狭窄若引起 术中顽固性低血压 ，轻则严重影响恢复，重则人财两空。
先
切
瘤
针对这样的两难抉择，讨论小组先是邀请了 心脏超声专家超声科的王蓓副主任医师 做了心超，进行了各项参数细致的评估，并详细询问了胡大爷的病史及平时一般活动情况。最后，心内科金重赢副主任医师， 麻醉科倪卫国主任医师，鲍军明副主任医师 给出了重要判断：病人应该先外科行胃癌手术，再修主动脉瓣，也就是 「先切瘤，再修门」 。
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精湛技术+密切配合
高难度手术顺利完成
术前：
达到最佳状态
对胡大爷实施全麻手术的决定，对专家团队的技术和团队间配合提出了更高要求。基于胡大爷的病情，除了外科手术的挑战，还有心脏、肺、呼吸等系统在手术期间和前后的挑战。所有环节做好，才能获得最后的圆满，而麻醉又是重中之重。
手术安排在周一的第一台。周日上午进行常规的术前准备。在医生办公室，普外科俞图南副主任医师和胡大爷的子女仔细地交流了病情，虽然大家都一致要求胃癌手术，但仍然眉头紧锁。这时胡大爷的主麻医生—— 麻醉科科室副主任乔庆主任医师 也来到病房。他先是鼓励胡大爷放松心态，接着又用通俗的语言向家属耐心解释了胡大爷手术中可能面对的各项风险，特别是心血管事件，同时就这些风险的针对性防范和处理措施进行了细致说明。经过解释交流后，家属们焦虑紧张的情绪得到了缓解。
此前，经过第一次MDT讨论，普外科良好地执行了麻醉科的意见，因此胡大爷的 心功能和内环境已经在术前调节到了一个相对较好的状态 。术前最后几天，在心内科的帮助下，胡大爷的进出量得到调整，有利于以最好的状态迎接手术。
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术中：
手术平稳完成
胡大爷的胃部肿瘤侵犯了食管，外科治疗组进行的手术方式为： 完全腹腔镜下全胃根治性切除（食管空肠手工吻合） 。该手术虽然是微创手术，但难度在所有胃肠大手术中是最高的几个之一，手术中最为困难的部分是食管和空肠的吻合。然而在李立波医师治疗组，该项技术已在超过千名患者中成功使用，包括高龄、化疗后、贫血患者等，且吻合口发生并发症概率远低于国际水平。
由李立波主任医师主刀， 陈文超主治医生 担任一助的腔镜全胃手术进行得十分平稳。和台上微创手术操作相得益彰的，是乔庆医师的麻醉团队。在实施全身麻醉前，麻醉团队对连续动脉血压、中心静脉压、心排血量、容量负荷变化等血流动力学参数进行严密实时监测。不同于麻醉诱导时常规应用的全凭静脉麻醉方式，乔医师采用了滴定给药静脉麻醉方式辅以吸入麻醉的麻醉诱导静吸复合技术，避免了主动脉瓣狭窄及高龄病人麻醉诱导期间常见的严重低血压。
在术中，麻醉团队运用 精准的围术期麻醉管理技术 ，针对外科操作和体位变化等因素对病人循环的影响，参考各项监测数据，准确及时调整血管活性药物的持续用药剂量、麻醉深度和输血输液量，精心地呵护胡大爷「心门」的良好状态。手术按照计划的4小时顺利结束，切缘也是阴性。
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术后：
恢复进程顺利
在术后监护室过渡一天后，胡大爷顺利回到了病房。之后的恢复速度，无论是排气、进食，还是其他，都和接受相似手术的七旬病友无太大差别。在术后舒适化感受方面，胡大爷也没有出现明显的疼痛、恶心呕吐和认知障碍等表现。
为进一步确保万无一失，外科团队即使在周末或者手术结束很晚时，依然仔细地查房，在心内科的协助下对胡大爷的用药，尤其是心血管用药做到最好，为其康复出院做准备。
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「随着老龄化社会的到来，越来越多的高龄患者需要接受胃肠微创手术。这也给我们外科医生带来了挑战，因为老年病人往往身体较差，病情比较复杂，因此治疗过程常涉及多个学科的尖端知识，不是传统意义上的‘一把刀’能解决的。」李立波主任医师说，「就像胡大爷，他的顺利康复，如果没有高水平的麻醉团队、经验丰富的心内科、超声科等医生，是不可想象的。」
今年，浙大邵逸夫医院钱塘院区普外科已成功救治了多位罹患胃肠肿瘤的高龄患者，其中「法宝」，除了全国领先的胃肠微创技术外，也得益于建院初期就引入的「多学科协作诊疗」这一优势制度。
病人及李立波医师外科治疗组成员，钱塘20东护理部，重症监护室张舸医师，麻醉科乔庆医师、倪卫国医师，心内科金重赢医师的合影
本文由俞图南供稿，感谢写作期间缪佳敏等医生提供帮助。
来源：邵逸夫医院 普外科
作者：俞图南
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