肺移植手术是胸外科领域高难度的顶尖手术之一，传统手术过程中，需要气管插管维持呼吸，术后康复需要一段较长的时间。近日，广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心何建行教授团队再一次突破技术壁垒，成功完成全球首例自主呼吸(非插管)麻醉下的双肺移植手术，这项突破性的技术革新，更是出于对患者生命及术后生活质量的承诺和责任。
双肺移植不插气管插管
黄先生（化名）是一位终末期肺疾病患者，因慢性阻塞肺疾病急性加重合并支气管扩张症、真菌感染等导致呼吸功能持续恶化，唯一可能延长生命、改善生活质量的办法就是肺移植手术。
考虑到肺移植手术的难度和风险，他们来到具有丰富移植经验的广州医科大学附属第一医院器官移植科，经过详细的术前评估之后，何建行教授团队为黄先生制定了双肺移植手术的治疗方案。
在煎熬中等待了一段时间之后，2024年4月8日，黄先生终于等到了爱心捐献，经人体器官分配与共享系统分配捐得到器官捐赠，可以进行肺移植手术。
考虑到患者左肺病变严重，且合并肺心病，需要在ECMO辅助下完成移植手术。何建行教授提出，要想办法尽可能减少术中及术后呼吸机相关肺损伤及镇静肌松药物的毒副作用。经过多学科团队评估讨论之后，决定在确保安全的前提下，将「无管」理念创新性地引入肺移植手术过程中。
何建行教授团队早在1996开展肋间麻下的针型胸腔镜胸科手术，2011年就在国内率先开展非气管插管麻醉下肺叶切除术，2014年创造性地开展了自主呼吸麻下的气管隆突切除重建手术，后在此基础上创立「无管化」胸腔镜手术体系，手术内容涵盖了肺楔形切除、肺减容术、重症肌无力胸腺切除及肺癌根治术，2020年以来陆续完成「无管」机器人胸腔镜胸段气管重建术、胸腺瘤切除术及新辅助免疫治疗后隆突重建等全球开创性手术；2022年至今，完成「无管化」正中开胸隆突重建、部分胸骨切开纵隔肿瘤切除血管重建。
经过多年的发展与临床实践，「无管」技术已经非常成熟，在此基础之上，何建行教授思考自主呼吸（非插管）肺移植手术，能够避免呼吸机相关性肺损伤，减少镇痛镇静肌松药物的运用，减轻全身炎症反应，保护移植肺的功能，加速术后康复。
既往肺移植必须在气管插管呼吸机支持下完成，部分心肺功能极差的患者需要体外膜肺氧合（ECMO）等生命支持设备辅助。机械通气是呼吸危重患者最常用的呼吸支持手段，但却可能伴随严重并发症，尤其是呼吸机相关肺损伤，不仅会进一步加重肺功能的恶化，甚至会增加危重患者的病死率。
何建行教授介绍，除了呼吸机相关肺损伤外，长期呼吸肌肉支持会导致呼吸肌（尤其是膈肌）功能下降，以及可能会使患者体验到焦虑、抑郁和孤独感等严重否定性心理疾病，「特别是有些患者清醒之后，仍脱不了呼吸机，这时的心理压力极大。」
非气管插管技术让患者保持自主呼吸，有效避免呼吸机带来的肺损伤、膈肌功能下降等问题，同时，也可以减少镇静镇痛药和肌松药，有效减少药物的副作用。
麻醉科蓝岚主任介绍，非插管技术理念用在肺移植患者，主要是多模式镇痛降低阿片类药物用量、术中保留全部或部分自主呼吸维持生理性呼吸状态，以及个体化和精准化用药方案尽可能减少镇静药和肌松药用量，以促进术后快速康复。
手术过程中，器官移植科、麻醉手术科等默契配合，在ECMO的辅助下，使用喉罩实现术中保留自主呼吸的麻醉方式，先后完成两侧的肺移植手术。
由于严格控制麻醉药物用量，术后患者即刻清醒，并采用「清醒ECMO」辅助模式，即患者仍在使用ECMO支持治疗，但人已经处于清醒状态。
与传统ECMO相比，清醒ECMO具有避免镇静肌松、降低谵妄、避免插管和机械通气相关并发症、促进康复等优势，在改善氧合状况、纠正呼吸衰竭的同时，能够避免有创机械通气导致的继发性呼吸机相关性肺炎。重症医学科刘晓青主任解释到，由于患者处于清醒状态，避免使用肌松药，镇痛、镇静用量更低，也能最大限度地改善因为使用此类药物导致的低血压、肌肉蛋白分解以及肌力丧失。
从医三十余年，何建行教授一向非常重视患者及家属的感受，他表示，有些进入ICU的患者长时间处于深度镇静状态，无法与外界正常交流，造成与家属之间的沟通障碍，也不能及时准确地向医护人员反映症状和需求，「尤其是那些肺移植术后免疫抑制患者，他们处于机会性感染的高风险中，可能导致中度或重度的呼吸衰竭，保留自主呼吸清醒ECMO可以避免有创机械通气导致的继发感染和正压通气对移植肺的损伤。」
手术顺利完成之后，黄先生在ICU里能够快速进食、交流及康复训练，逐步往好的方向发展。
广州医科大学附属第一医院胸外科/器官移植科是国内最早成功实施肺移植单位之一，目前年肺移植手术量居全球前六，也是国内目前仅有的三家国家肺移植培训单位之一。学科带头人何建行教授、器官移植科徐鑫主任近年率领团队陆续完成劈离式肺叶移植，翻转肺移植，腔镜辅助小切口肺移植，国内首例EVLP肺移植及国际首例改良en-bloc气管肺移植，复杂肺移植位居国内领先水平；改进肺移植气管吻合方式，使围术期气管吻合口并发症大幅降低。
此次何建行教授团队成功开展自主呼吸（非插管)麻醉下肺移植术，改写了移植肺的保护方法，标志着该团队整体理念、外科技术及围手术期处理均达到国际领先水平。
据悉，继完成全球首例自主呼吸(非插管)麻醉下的双肺移植手术之后，该团队又成功完成两例自主呼吸（非插管）麻醉下的单肺移植，目前三位患者在ICU、器官移植科等多学科团队的共同精心治疗下，这几天恢复情况良好，正在积极治疗与康复训练之中。
