在由国家卫健委组织的2023年度中国现代医院管理典型案例评选中，【京山市探索乡村医生综合赋能，打通乡村医疗卫生服务最后一公里】入选全国紧密型县域医共体建设典型案例。
当下涌现出不少各具特色的医共体模式，在湖北省京山市人民医院院长叶霖看来，「京山模式」的特点在于通过省市县镇乡村一体化，实现了从技术到人才输出一贯到底。而信息化在其中起到了关键作用。
全县第一例基层溶栓获得成功就得益于此。2022年10月，在京山市人民医院远程指导下，罗店镇卫生院胸痛救治单元成功溶栓救治一名急性心梗患者。在此次39分钟的紧急救治过程中，借助远程心电平台，实现了市-镇两级联动、无缝衔接。
事实上，从罗店镇开车到京山市人民医院大概40分钟。在以前，从入院到溶栓要1个半小时以上的时间，很多患者可能因此错过了最佳抢救时间。「这背后离不开医共体的技术赋能和人才下沉。」叶霖说。
记者丨赵鑫娜
湖北省京山市人民医院院长叶霖
01
技术关口前移
「张主任，上午能帮我远程会诊下吗？」2023年9月5日上午，三阳镇三道河村的乡村医生李先玉利用掌上超声设备发来会诊请求。京山市掌上超声诊断中心主任张晓伟立即响应了需求。
患者程某（化名）5天前从树上不慎跌落，左侧胸部摔伤，疼痛感不仅没有缓解，9月5日又加重了，于是当天9点左右，他到村卫生室做检查。
了解情况后，张晓伟开始指导李先玉使用掌上超声设备对患者进行检查。超声机器扫描的部位直接呈现在诊断中心的电脑上。
经远程会诊，张晓伟初步诊断其为「腹腔积液10.0cm，脾肿大，脾内多发无回声区（其中一个大小0.6x0.8cm）」，并给出诊断意见「脾破裂伴大量腹腔积血。」然而，患者及家属对此持怀疑态度，又恰逢秋收农忙，就诊意愿不高。
考虑到脾破裂大出血有生命危险，李先玉、张晓伟连同京山市医共体办公室主任郭晨霞多次与家属沟通，最终取得了家属的同意。
当天下午16点，患者由120接入转至市人民医院普外科就诊。全腹部CT提示：脾脏破裂，腹腔及盆腔积血。普外I科主任黎发家立即率领科室团队在全麻下行腹腔镜全脾切除术，术中发现出血量已达1700ml，辅助自体血回收。手术圆满成功，术后患者恢复良好。
这是京山市2022年9月入选全国「乡村医生综合赋能行动」五个试点城市之一以来，通过掌上超声为偏远乡村百姓提供便利医疗服务的一个典型案例。
事实上，通过「乡村医生综合赋能行动」，京山市医共体从医疗设备、医学知识、服务平合、运行机制、综合诊疗等方面，对乡村医生赋能，进一步打通镇、村医疗卫生服务「最后一公里」。其中，掌超成为京山市医共体技术赋能基层的一大特色。
从2020年起，在医共体信息一体化基础上，根据镇、村医疗设备实际需求，建立了掌上超声网络服务平台。目前购置了80台掌上超声设备，免费配发到 15个镇（区）卫生院及45个村卫生室。
同时，制定了京山市乡村医生综合赋能行动掌上超声培训方案，对实际使用者开展专题培训。第一批超声设备基本操作培训近25场次，线下线上超声诊断技术培训近20场次；第二批对40名村医开展培训，2023年底所有掌超均正常投入使用。此外，定期邀请上级医院专家到市人民医院授课，适时组织乡村医生免费来院学习。
借助掌上超声设备，村民在家中就可以做超声检查。掌超中心目前已完成检查13700余例，会诊近10000余例，村医首诊发现问题转诊至中心复诊的病例189例。
技术赋能基层的另一有效手段是移动CT。2022年1月初，京山市人民医院引进了所在的荆门地区首辆客车型车载CT，根据京山市各镇村居民常见病种特点与需求，每周定时「发车」前往部分乡镇卫生院，为住院患者及当地老百姓提供「上门服务」。
罗店镇马岭村的江大爷（化名）是首批受益的群众之一。他有段时间总感觉头疼、腰疼。在得知每周四车载CT会到罗店镇卫生院「站岗」之后，便预约了1月27日上午9点的检查。
刚进卫生院，江大爷看到院里停了辆标有「京山市人民医院车载CT」的大巴。车旁引导的医护人员告诉他，这是车载CT，检查就在车上做。
这让江大爷有些惊喜，他想，既然市人民医院的车载CT都开到「家门口」了，不如做个全身检查。
没等几分钟，就轮到了江大爷。这次检查，他一共做了头颅和腰椎两个部位，检查结束后半个小时出了结果。当天和江大爷一起做CT检查的，还有20多名罗店镇居民、卫生院住院患者。
「以前乡镇卫生院都没有CT设备，尤其是像罗店、宋河、永漋、三阳、坪坝等偏远乡镇的群众来说，做CT检查要用一个小时左右的时间去县里。」在罗店镇卫生院放射科主任喻峰看来，车载CT下乡，可以说解了燃眉之急，不仅节省了老百姓的交通成本、时间成本，还有利于分级诊疗落地。
截至目前，移动CT下乡服务4500余人次，成为京山区域流动的健康体检车。另外，区域医学检验中心、区域医学影像中心、区域医学病理中心的建立，推动了优质资源下沉基层，基本解决了基层专业人员缺乏、设备设施落后，以及可开展项目严重不足，病理标本无序外送等问题。
如今，基层医院共发放检验报告170000余份，检验项目增加8倍。医学影像诊断报告累计74000余份，急诊发送速度30分钟，平诊则需２小时。发放病理诊断报告累计4000余份。
02
赋能基层人才
与技术关口前移相比，在人才问题的解决上，京山市医共体进行了较长时间的探索与思考。
叶霖介绍，以往吸引人才来基层医院，主要是通过编制。而在争取编制的过程中，他意识到，把人才引进来只是第一步，要想真正把人留住，有编制还不够。
这些年，京山市医共体尝试通过打造适合人才发展的平台，让基层人才更有用武之地。
首先是制定并落实基层人才培训计划。具体来说，基层医院所有专技人员3年内完成到龙头医院免费轮训200余人次。龙头医院每月组织本院专家进行网络教学60余次，培训1500人次，共享基层常见病、多发病的诊疗常规。基层医院与龙头医院同步进行继续教育管理,实行学分制管理。龙头医院邀请上级医院专家授课，基层医院人员同堂学习。「其中远程培训平台发挥了重要作用。」叶霖说。
同时，根据基层就医需求，选派专科专家到基层坐诊、巡诊、教学查房，面对面解决基层患者和医生的实际问题。
提升技术之外，还制定了相应机制鼓励基层人员把服务做好，把业务做强。
比如，医共体鼓励乡村医生在网络服务平台上实时上传超声图像，超声诊断医生开展线上抢单有偿服务。具体而言，诊断中心聘用乡村医生，根据图像质量，每例给予20～80元绩效，对首筛阳性、复诊、住院治疗形成闭环的，每例给予380元绩效。如果图像质量不合格，或者培训不过关，需要再次接受培训。这样就形成了一个提升技术的闭环。
此外，还开展了优秀乡村医生超声诊断技能竞赛、乡村医生服务典型案例评选、优秀乡村医生评选等活动，对于获奖者，每人给予2000元奖励。通过树立榜样，充分调动广大乡村医生提升水平的积极性。
自2018年，京山市医共体建设以来，县域内首诊率从88%提升到2023年的超97%，基层医疗机构门急诊人次占比由36%上升至2023年的66%，出院人次占比由28%上升至2023年的近40%。龙头医院向上级医院转诊人次由2018年的4567人次下降到2023年的924人次，转诊率由12%下降至2%。京山市三、四级手术占比由49%上升至2023年的61%。
