导读
夏女士做过无数检查，一周几次地往返于医院，查过过敏源，也换过很多种药物，但始终没有得到与哮喘「和平相处」的时期。
来源：医脉通
作者：昼辞
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「医起推理吧」之第 23 弹
兜兜转转30年，哮喘总是如影随形。
夏女士做过无数检查，一周几次地往返于医院，查过过敏源，也换过很多种药物，但始终没有得到与哮喘「和平相处」的时期。
怎料想，一次突发的胸痛就诊治疗，竟找到了多年疾病难愈的真凶，结束了动辄就喘息气急的低质量生活。这究竟是怎么一回事呢？
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平时就饱受病痛折磨的夏女士，咳嗽、气喘就像是一片阴云笼罩在日常点滴之中。天气变凉，逛逛公园，哪怕是在家里大扫除时也会发作。这不，20天前又出现了咳嗽症状， 她拿出平时使用的哮喘吸入剂，也倒能缓解些，但这次不一样的是，左侧胸部竟出现了剧烈的疼痛。
「那天下午我忍不住想咳嗽，咳嗽得很厉害，好像要把肺管子都咳出来似的。接着我就感觉到左边胸口这里非常痛，稍微吸吸气就会更痛。」夏女士回忆起这次的发病情况，虽然已过去二十天，但她想起来还是会愁眉紧锁。
「后来气喘得也很厉害，用了平时的哮喘吸入剂还是不见好，实在受不了了，我们就赶紧把她送到我们那当地医院了。」夏女士的家属补充道。
倘若只是哮喘急性发作，怎么会胸痛呢？ 胸痛不容小觑，也是常见的急诊危急病症，确实需要格外重视。
到了当地医院，检查胸部CT提示：1.左侧液气胸；2.双肺散在炎症性改变；3.双肺肺气肿，肺大泡。医生给予诊断「左侧液气胸」，并于五天后行「左上肺胸腔镜下肺楔形切除术+左侧胸腔胸腔镜下胸膜粘连松解术及固定术+左侧胸腔闭式引流术」。
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术后，夏女士的胸痛虽有缓解，但仍旧气喘得厉害，而且复查胸片也提示气胸吸收不多。家属不想再继续耽误下去，于是连忙转诊上级医院。
入院时，医生们详细了解了夏女士的病史，相应的检查检验也随之展开。
原来，年逾四旬的夏女士患有「支气管哮喘」病史已有30年，平时用过「布地奈德福莫特罗粉吸入剂、噻托溴铵、茶碱、氨溴索」等药物控制病情，但最近这几年来换了多种药物，哮喘却始终难以控制。久而久之，夏女士便习以为常，只当是自己「耐药」了，完全没有放在心上。
对于哮喘病人，能达到临床缓解期（即未出现气喘、咳嗽等哮喘症状达到一年以上），减少哮喘发作频次，对于肺功能的保护至关重要 ，但夏女士胸部影像学已有气道重塑，甚至肺大泡导致气胸的表现，可见已造成了不可逆性的损害。
医生查体双肺，可闻及广泛干性啰音，左肺叩诊呈鼓音，其余查体未见明显异常。 入院后暂予完善三大常规、生化全套、凝血全套、痰病原学检测、心电图、胸部CT等检查。
在治疗上，医生使用胸腔闭式引流清除胸腔内气体，并嘱咐患者增加饮水量，多拍背以及练习吹气球，以促进肺复张。至于哮喘急性发作，予以头孢他啶抗感染，布地奈德及特布他林雾化控制症状，多索茶碱扩张支气管，甲泼尼龙抗炎，孟鲁司特抗过敏，并辅以制酸保胃、补钾补钙等处理。
夏女士正在治疗时，其家属刚买完饭回到病房，听到要买气球来吹，便提出疑问，「 为什么要买气球来吹，我们花这么多钱住这里，你们是不是在忽悠人？ 」
管床医生笑了笑，回复道：「因为气胸主要是由于肺泡的破裂造成气体进入胸膜腔，肺被压缩而出现胸闷胸痛等症状，让气胸患者吹气球的原理是用力吹气球，肺内则会出现张力，这有利于肺的膨胀。」
家属恍然大悟。夏女士在吹气球后，症状也稍有缓解。
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很快，抽血结果回报，血常规提示血象升高，心肝肾功能大致正常，只是炎症指标、血清IgE水平明显升高，这倒也符合哮喘急性发作表现。
但痰液细菌及真菌涂片、培养一无所获，那一切检查到这里就结束了吗？不过这项检验阳性率并不算高，也不能完全排除致病菌的存在，变数就出现在胸部的影像学上。
阅片后，医生发现夏女士的肺部情况确实不容乐观， 好消息是左侧的气胸较前显著吸收，但是双肺支气管扩张明显，不仅伴随周围炎症改变，还有呈现部分结节状病变。 由于炎症较前进展，予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦钠。
患者胸部CT影像。图源：作者提供
反复发作的哮喘或哮喘难以控制，肺部CT可见近端支气管呈囊状或者是柱状扩张，血清总IgE显著升高……这些症状不停地盘旋在管床医生的脑海中，最终他想到了一种疾病—— 变应性支气管肺曲霉病 。
变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病并不少见，但临床上常被误诊或漏诊，而早期诊断、及时给予恰当治疗，可控制病情，防止不可逆性支气管肺部损害的发生。
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ABPA是否就能解释为什么夏女士多年哮喘难以控制的原因？ 为了验证这一猜想，则需要更进一步的确诊检查。
根据目前确诊变应性支气管肺曲霉病的方法，大致包括以下几种：
1.皮肤试验 ：是确诊烟曲霉致命的传统方法，优点是简单快速，包括点刺实验和皮内试验。但由于皮肤试验患者耐受性差，且存在一定过敏反应的风险，所以一般很少单独采用皮肤试验做筛查，而是同时进行血清特异性IgE的测定。
2.血清学检查 ：包括血清总IgE测定、特异性IgE测定、特异性IgE测定和烟曲霉特异性IgG测定。
3.血嗜酸性粒细胞计数 ：临界值为大于0.5*10^9个/L，但已使用过激素治疗的病人，该项可能不升高。
4.痰液检查 ：显微镜检查可发现曲霉菌丝或分生孢子，有时可见夏科雷登结晶，但ABPA患者痰烟曲霉菌培养阳性率也不高，一般不作为必须诊断依据。
5.胸部影像学 ：该病具有一定特征性的影像学表现，比如黏液堵塞、支气管扩张、小叶中心结节等。
非该患者影像，支气管扩张的双轨征及痰液堵塞于气道示例。
图源：
作者提供
6.肺功能检查 ：肺功能测定有助于该病的诊断以及评估肺功能四害的严重程度，也可作为治疗效果的评价指标。
7.病理学检查 ：对于一些不典型的病例，可行肺活检除外其他诊断。
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功夫不负有心人，在患者和家属同意进行支气管镜检查后，诊断变得很顺利。首先，支气管镜下大气道内即可见到中至大量的粘稠分泌物附着于气管壁，因此顺利采集痰液标本送检GM试验、痰找抗酸杆菌等。
很快，结果有了答案：曲霉菌抗原0.22s/CO，曲霉菌IgM抗体检测＞500AU/mL，曲霉菌IgG抗体检测299.64AU/mL，m2（烟曲霉）0.95kUA/L。所有检查结果证实， 的确存在变应性支气管肺曲霉病，后续医生将治疗方案调整为伏立康唑抗真菌，并监测血药浓度。
与此同时，左侧气胸仍旧难以完全愈合，于是医生尝试向胸腔内注射高糖溶液促进吸收，但收效甚微，最终还是于气管镜下自体血封堵才解决问题。
后续抗真菌治疗还很漫长，但揪出了元凶，病情好转也只剩下时间问题了。
小结
变应性支气管肺曲霉病在临床上并不少见，但它隐匿在哮喘之中，缺乏明显特征性，尤其在疾病早期容易误诊或漏诊。
因此，要注重哮喘患者的随诊管理，无论病情控制如何、是否初治，医生心里都需要绷着一根弦，警惕ABPA的发生。尽早识别出这种病，也能更好地避免或挽救病人的肺功能恶化。
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(12): 1169-1179. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220708-00579.
责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
