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对发热进行检查评估以及使用抗生素治疗感染是外科重症监护病房（ICU）日常实践的一部分。区分感染性发热和非感染性发热非常重要，在感染的治疗中，正确的治疗和持续时间是ICU管理的重要组成部分。近期，美国创伤外科协会（AATS）发布了外科重症监护中发热和感染的管理共识，并提供了实用建议。
ICU 中发热的评估和定义
除中性粒细胞减少症外，危重患者体温>38.3℃定义为发热，>39.5℃定义为高热。重要的是要考虑到，在老年人群中，发热反应可能会减弱，因此，老年感染者可能不会表现出发热。此外，某些 ICU 的环境因素和治疗方法很容易掩盖发热。
ICU 中发热患者的推荐治疗方法
必须考虑发热的全面鉴别诊断，权衡所有发热原因，包括感染性和非感染性病因。应安排以临床和体格评估为指导的有针对性的检查，并对治疗方案的升级、降级或停止治疗进行密切的重新评估。
发热检查时进行尿液分析和培养的时机
在合适的临床环境中，如果没有泌尿系统症状，则不需要进行尿液分析和培养，无论是否放置导尿管。单纯发热不应进行尿检。对于脓毒症或脓毒性休克患者，在经 ICU 仔细评估脓毒症来源不明的情况下，可以决定进行尿液分析和培养。
发热检查时进行血液培养的时机
对于与菌血症相关的疾病，包括坏死性皮肤和软组织感染、脑膜炎、脾功能减退相关的全身性感染和严重腹腔感染（IAIs），需要进行初始血培养。单纯发热不应进行血培养，局部感染不应进行血培养。脓毒症和/或脓毒症休克可进行血培养。重复进行血培养不是常规所需，但在某些情况下可能是临床必要的。如果未发现菌血症，但患者风险很高，可以考虑进行血培养。如果患者置入中心静脉导管，根据临床评估需要进行血液培养，则应在适当情况下诊断导管相关性血流感染（CRBSI）。
发热检查时进行呼吸道标本培养的时机
缺乏新的肺炎临床综合征的证据，不需要获取呼吸道标本。单纯发热不应进行进行呼吸道标本培养。
ICU中发热患者使用抗生素的时机
由于不适当的抗生素治疗会造成明显危害，在决定是否经验性使用抗生素时，评估感染的可能性很重要。一旦开始，应在多学科评估和当地协议的决策支持下及时降级或停用。降钙素原可以在多学科机构协议的背景下使用，但在重伤患者和某些手术人群中，其效用有限。
呼吸机相关性肺炎（VAP）的治疗
针对 VAP 开始使用广谱抗生素需要考虑患者特异性培养数据、近期抗生素暴露、当地抗菌谱以及感染发生的时间。医院获得性感染的常见治疗方案是万古霉素加头孢吡肟或哌拉西林-他唑巴坦，或者在严重青霉素过敏的情况下，使用氨曲南。通常不推荐经验性覆盖厌氧菌。建议在有培养数据时使用降级抗生素治疗。对大多数患者来说，7天的疗程足够。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）鼻拭子检测应用来确定对经验性覆盖的需求。
重症导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的治疗
CAUTI 的治疗应针对可能的致病微生物、当地抗菌谱和患者危险因素。在复杂的尿路感染（UTI）中，如果产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的风险较高，进行7天的哌拉西林-他唑巴坦或美罗培南治疗。很少需要更长疗程，除非在最初几天内症状没有改善（然后需要10-14天）。应尽可能拔除或更换导管。
CRBSI的治疗
CRBSI的有效管理包括及时诊断，尽可能及时去除血管通路（感染源控制），并根据致病微生物进行 7-14 天的适当抗生素治疗。如果ESBL风险不高，万古霉素加β-内酰胺（如哌拉西林-他唑巴坦或头孢他啶）通常是一个很好的经验性治疗方案。建议在选择经验性治疗时参考当地的抗菌谱和医院的建议。
危重患者菌血症的治疗
菌血症的治疗包括根据对指南的先验知识，及时开始使用适当剂量的抗生素，及时鉴定微生物，并尽可能控制感染源。经验性覆盖范围可能包括哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟加甲硝唑或碳青霉烯（如果涉及ESBL）加万古霉素或达托霉素。革兰氏阴性和凝固酶阴性葡萄球菌推荐用药时间为7天，MRSA和念珠菌推荐用药时间为14天，对于复杂和耐药感染、免疫功能低下患者以及心内膜炎和骨髓炎患者推荐用药时间更长。对于金黄色葡萄球菌菌血症应考虑进行传染病咨询。根据所鉴定的微生物、疾病的严重程度和疑似来源，降级改用口服抗生素是合适的。
手术部位感染（SSI）的治疗
如果蜂窝织炎>5 cm 或出现明显的全身症状，SSI 的治疗包括清除感染物质和 1-2天 的抗生素治疗。
腹腔感染（IAI）的治疗
IAI 的初始抗生素选择应基于感染源、当地抗菌谱和临床严重程度。一种合理的经验性方案是高风险患者使用哌拉西林-他唑巴坦（医疗保健相关 IAI 加万古霉素或利奈唑胺治疗）以及头孢曲松加甲硝唑治疗低危患者。单纯 IAI 可通过术前单剂量抗生素或术后最长24小时进行治疗。一旦实现感源控制，复杂 IAI （cIAI）可进行4天抗生素治疗。当感染源无法控制时，建议使用抗生素治疗5-7天。经验性抗真菌治疗未证实获益。
脑室炎患者的治疗
脑室炎的常见抗生素方案包括万古霉素加头孢吡肟，以覆盖医院获得性微生物。清除异物（脑室分流或脑室外引流）可能有助于清除细菌。治疗时间一般为10-14天，对于反复培养阳性或金黄色葡萄球菌，治疗时间可能更长。
坏死性软组织感染（NSTI）的治疗
NSTIs的经验性抗生素治疗应该是广谱的，并反映当地耐药模式。一线治疗包括利奈唑胺或万古霉素加克林霉素联合哌拉西林-他唑巴坦。
如果满足以下条件，建议在最终清创术后进行2-4天抗生素治疗：1）伤口外观良好，2）主观临床改善，3）最后一次清创后48 h内无发热，4）实验室检查（白细胞、乳酸等）相对改善，以及5）最初的血培养呈阴性。
对于出现脓毒症或脓毒性休克，在最初复苏后没有改善，或就诊时没有进行血培养的患者建议进行5-7天的抗生素治疗。对于海洋或淡水暴露的患者需要考虑使用特殊的抗生素。
参考来源：Nohra E, Appelbaum RD, et al. Fever and infections in surgical intensive care: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open. 2024 Jun 3;9(1):e001303. doi: 10.1136/tsaco-2023-001303. PMID: 38835635; PMCID: PMC11149120.
