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时隔4年的更新！与权威专家携手，探索并领略指南的更新要点与重磅突破。
2023年6月，备受瞩目的【2023年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）系统性红斑狼疮管理建议】在EULAR年会上重磅发布，并随后在10月发表了指南全文 [1] 。
作为在国际系统性红斑狼疮（SLE）治疗领域具有指导性和前瞻性的重要指南，本次更新涉及了哪些核心内容和突破亮点？为深入解读这一问题，医学界有幸邀请到了 北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授 ，她将为我们提供专业而精彩的点评。现在就让我们先睹为快，共同领略这份更新的精髓所在。
更新要点1：糖皮质激素的推荐维持剂量从7.5mg/天以下 （泼尼松剂量） 降低到5mg/天以下。
从2019年起，EULAR对长期慢性的糖皮质激素（以下简称「激素」）使用就日趋严格，本次更新则进一步限定了激素慢性使用的剂量范围，强调了SLE达标治疗的策略。
在新旧两版指南中，激素的使用被限定为需要结合患者脏器受累的类型和严重程度来决定是否使用和具体剂量。新版指南中，维持剂量的推荐也经过重新评估，由之前的7.5mg/天以下降低至5mg/天以下，以此来降低患者长期接受高剂量激素治疗的风险。这与近年来的临床研究发现相符，一项在英国多种族队列中对300名SLE患者进行长期随访的研究发现，在SLE诊断后的前两年内，使用泼尼松剂量≥5mg/日的患者可能会面临更高的器官损伤和死亡风险 [2] 。
另外，更新的指南提出，在病情许可的情况下应尝试停用药物治疗并首先停用激素。理想情况下，将激素仅用作SLE的"桥接疗法"（类似于类风湿关节炎的治疗策略），即在尽可能短的时间内使用尽可能低的剂量。这一目标的实现有望减少患者长期接受的激素累积剂量，从而降低潜在的激素相关不良事件的风险。
更新要点2：生物制剂的推荐范围扩大和使用顺序提前。
图1 系统性红斑狼疮的治疗
新版指南在SLE治疗中的一个显著变化是，对于生物制剂的使用不再受到严格的限制。过去，生物制剂通常被视为激素或传统免疫抑制剂失败后的备选选择。然而，这次更新突出了生物制剂的治疗顺序不再受限，为了更早地达到疾病缓解的目标，指南强调「不必在传统免疫抑制剂治疗失败后再考虑使用生物制剂」。
目前，国际上现有的生物制剂主要为靶向B细胞刺激因子（BAFF）的生物制剂和靶向Ⅰ型干扰素受体的生物制剂。这两种药物在控制疾病活动、减少复发和降低GC剂量方面都已在大样本、设计严谨的3期RCT研究中被证明有效 [3-5] 。 与之相比，尽管传统免疫抑制剂已经在临床上经过多年使用、积累了丰富的临床经验，但始终未能有设计科学、严谨的大样本临床研究来确证其疗效。
更新要点3：活动性皮肤受累新增生物制剂作为二线治疗。
*涉及国内未上市药品，未展示其具体名称。
新版指南与2019年指南的推荐相比，SLE皮肤受累的一线治疗方式基本保持不变，仍然为抗疟药和外用药物（激素、钙调磷酸酶抑制剂）。然而，在二线治疗方面，新版指南加入了两种国际已上市的生物制剂，它们各自在3期研究中均表现出了良好的皮肤黏膜症状改善的疗效 [1,6] 。
此外，指南中还强调，推荐的药物仅为参考性建议，其他治疗方法也可以被视为二线或三线选择，例如沙利度胺和最新的来那度胺在一些最新的研究中表现出对各种亚型的皮肤狼疮有效 [7,8] ，尤其是对于那些之前多种药物治疗失败的患者，但育龄期女性要特别谨慎考虑，以避免妊娠后出现胎儿畸形等严重结局。
更新要点4：活动性增殖型狼疮肾炎患者的治疗引入了靶向BAFF的生物制剂和新一代钙调磷酸酶抑制剂。
在新版指南中，我们看到了近年来对于狼疮性肾炎（LN）治疗策略的重大改进。LN作为狼疮的严重并发症，传统的标准治疗在临床试验中表现出的完全缓解率并不令人满意，但随着两种新药（靶向BAFF的生物制剂和新一代钙调磷酸酶抑制剂）的3期RCT研究取得了成功，为LN的治疗提供了全新的可能性 [9,10] 。除了完全缓解率上的优势，生物制剂与标准治疗（SoC）联合使用还能够显著降低复发风险，并且在维持肾小球滤过率方面表现更为出色，这为其在LN治疗中的应用提供了充分的支持 [11] 。
专家寄语：
EULAR 2023 SLE指南的更新反映了SLE治疗领域在近年来的重大进展。基于新近发表的文献和专家的共识，该指南从SLE的各个方面，包括诊断、评估、治疗策略等进行了全面更新，提供了更详尽和精确的治疗建议，纳入了多种最新的治疗药物。希望这一最新指南能够为医护人员提供更全面和具体的指导，助力更好的患者管理。
专家简介
张卓莉 教授
北京大学第一医院
北京大学第一医院风湿免疫科主任
主任医师，北京大学二级教授，博士生导师
中华医学会风湿病学分会副主任委员兼秘书长
中国医师学会风湿免疫专委会影像学组组长
曾经获得20多项科研资助，获得多个奖项
发表文章400余篇，其中SCI文章200余篇
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参考文献：
[1]Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update [published online ahead of print, 2023 Oct 12]. Ann Rheum Dis. 2023;ard-2023-224762.
[2]Segura BT, Bernstein BS, McDonnell T, et al. Damage accrual and mortality over long-term follow-up in 300 patients with systemic lupus erythematosus in a multi-ethnic British cohort. Rheumatology (Oxford). 2020;59(3):698.
[3]Singh JA, Shah NP, Mudano AS. Belimumab for systemic lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev 2021;2:CD010668.
[4]Furie RA, Morand EF, Bruce IN, et al. Type I interferon inhibitor anifrolumab in active systemic lupus erythematosus (TULIP-1): a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Rheumatol 2019;1:e208–19.
[5]Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2020; 382:211–21.
[6]Kneeland R, Montes D, Endo J, et al. Improvement in cutaneous lupus erythematosus after twenty weeks of Belimumab use: a systematic review and meta‐analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2023;75:1838–48.
[7]Chasset F, Tounsi T, Cesbron E, et al. Efficacy and tolerance profile of thalidomide in cutaneous lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2018;78:342–50.
[8]Aitmehdi R, Arnaud L, Francès C, et al. Long-term efficacy and safety outcomes of lenalidomide for cutaneous lupus erythematosus: a multicenter retrospective observational study of 40 patients. J Am Acad Dermatol 2021;84:1171–4.
[9]Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020;383:1117–28.
[10]Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021;397:2070–80.
[11]Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al. Safety and efficacy of belimumab in patients with lupus nephritis: open-label extension of BLISS-LN study. Clin J Am Soc Nephrol 2022;17:1620–30.
审批编号： CN-125975 ，有效期至： 2024-12-31
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