慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原发或继发肾脏病晚期的一种共同归宿,是一组进行性肾单位毁损,以肾脏的排泄功能、内环境稳定功能和内分泌功能紊乱为特征的临床综合征。
虽然本病的进展是缓慢的,但从整体上说是不可逆的。全世界每年约有3万多人, 因不可逆的进行性肾功能不全发展为中、晚期肾病。
近年来,随着糖尿病、高血压病的发病率提高,CRF的发病率也随之提高。 由于CRF的高发病率, 众多学者对其进行了大量的研究,取得了一定的进展。
尤其是现代医学的透析疗法和肾移植的问世,对CRF的晚期治疗已有了很大进步。然而,因其条件的限制,加之透析与肾移植的费用昂贵, 尚不能普遍推广应用。
而中医药在防治CRF方面确有其独特优势。 中医文献中无慢性肾衰的名词,在慢性肾衰病名诊断上主要通过临床表现的观察来进行命名。
祖国医学认为其与「癃闭」「关格」「虚劳」等有关,往往因水肿、淋证、消渴、痹证等病迁延日久而成。 其特点是病程长,易反复,难治愈。
临床症状以四肢、眼睑、头面水肿为主者, 属中医「水肿」范畴, 【灵枢·水胀】对「水肿」的症状作了详细的描述。
临床以尿量减少,排尿困难,甚至小便闭塞不通为主者, 属中医「癃闭」范畴, 癃闭之名,首见【内经】,【伤寒论】及【金匮要略】中对癃闭的辨证治疗作了补充。
主要临床症状为腰部疼痛者, 属「腰痛」范畴,腰痛在古代文献中早有论述,在【内经】中对其病位、病性、范围作了详细的叙述,并提出病因以虚、寒、湿为主。
临床上表现为以小便不通及呕吐并见的症状为主者, 属「关格」范畴。当患者出现心血管系统、血液系统、呼吸系统、代谢紊乱、营养缺乏、内分泌紊乱等多系统病变时,当归属于「虚劳」范畴。
【金匮要略】论虚劳中的肾气顽证,见虚劳腰痛,少腹拘急, 小便不利与慢性肾衰的临床表现有相似之处。
西医学的「慢性肾功能衰竭」应以「虚损性肾衰」名之为宜, 冠以虚损则更能体现本病的复杂性、难治性和顽固性。
有学者认为日久气血阴阳不足, 但以肾元虚损为主, 故可认为其以虚劳之肾劳为主,而称之为「肾劳」。
近代医家多将慢性肾功能衰竭归属于「慢关格」之名,也有医家认为将「慢关格」定为其中医病名不全面。 中医学多认为本病正虚标实贯穿始终。
正虚包括气、血、阴、阳、脏腑的虚损, 其中以脾肾虚衰为主,邪实包括湿浊、水毒和瘀血。正虚为本,邪实为标,虚实寒热之间呈动态变化。
病程中可因外因、劳倦等因素诱发加剧。 CRF的病机是本虚标实,并在国内首先提出可逆性尿毒症之说,认为本病存在着虚、浊、瘀、毒四大病理机制,以脾肾虚衰浊毒潴留为病机关键,四大因素互为因果,形成恶性循环。
将慢性肾衰竭分为虚损期和关格期,虚损期是临床表现以一派虚损症状为主,病机特点为正气虚衰； 关格期是慢性肾衰竭的后期阶段。
临床典型表现有下关上格的关格病特征, 病机特点以邪实为主,且病势急骤多变,预后不良。本病为久病及肾,正虚邪实。
血不利则为水,水血互患,以致脾肾阳虚,湿浊毒邪潴留,瘀血蓄积内停。 最终导致正虚邪实之证,病变涉及五脏。
CRF以脾肾衰败为本, 浊邪壅塞为标,而浊邪又可郁化为热毒、溺毒入血,可犯胃、侵肺、攻心、上脑、动风而出现各种尿毒症候,表现出正虚邪实、寒热错杂、虚实互见的特点,病情迁延,变证蜂起。
本病虚是主要病机,且以肾为中心,而兼及肝、脾、肺。在正虚同时多夹瘀、浊、毒等邪实。CRF属中医「虚劳水气病」,其病机以「脾肾气阴两虚」最为常见,标实则以「湿、毒、痰、瘀、风」等为重, 其中湿浊为本病之根。
全国性中医药学会曾在两次全国会议上制定了慢性肾衰分型标准。 肾劳阶段中医辨证分为脾肾气虚型、肝肾阴虚型、肾元亏虚型、肾虚湿热型、肾虚瘀滞型。
肾衰阶段分为正虚邪实湿浊聚集型、肾元衰竭浊邪壅闭型。第二次为1987年9月天津会议上通过的【慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准】, 将慢性肾衰分为正虚5型及邪实8型,以正虚为主,兼夹邪实。
正虚5型为:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚； 邪实8型为外感、痰热、水气、湿浊、湿热、瘀血、风动、风燥。
同时,国家卫生部于1993年颁布的【中药新药临床研究指导原则】中【中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则】以正虚为纲, 以邪实为目主要将慢性肾衰分为以下几型:
脾肾气(阳)虚证、 脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、夹邪实证(湿浊、水气、瘀血)。
2002年编著的 【中药新药临床研究指导原则】 参照1986年第二届全国中医肾病专题学术讨论会(南京会议)通过的【慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案】及1996年第十二届全国中医肾病学术讨论会(无锡会议)专题讨论稿修订以本虚为纲。
标实为目将慢性肾衰分为正虚5型,包括脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、脾肾阴虚、阴阳两虚；标实5型, 包括湿浊、湿热、水气、瘀血、风动。
同时,医家个人对CRF辨证分型的理解和研究亦百家争鸣,各有千秋,兹简要介绍如下:⑴六经辨证:用六经辨肾病,各种肾病在病变过程中, 多按六经传变。
其发病机理多在六经病理之范畴, 其证候表现不越六经之规范, 较符合六经辨证。⑵阴阳辨证:慢性肾衰虽临床表现复杂,寒热虚实错杂,但总有主次缓急之分、标本之异,最终离不开阴阳。
故采用阴证、阳证分型,根据患者临床表现分为阴虚、阳虚,辨明病证主要性质,然后随症加减,执简驭繁, 易于临床掌握运用。
⑶病因辨证: 从病因分型, 将证型分为风热郁表、水湿停滞、湿热内阻、瘀血阻滞、湿浊壅滞等。
⑷脏腑辨证:根据多年的临床经验将慢性肾衰以脾肾为核心,分为5种证型:湿浊蕴热、阻滞中焦；湿浊化热、血络瘀阻； 脾肾阳虚、湿浊内蕴； 脾气虚弱、气血不足；
脾肾两虚、阴阳俱虚进行辨证治疗效果良好。 本病应结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际,可分为①肾病及脾,浊气上逆(包括浊邪热化、浊邪寒化)；
②肾病及肝,肝风内动；③肾病及心,阳竭邪陷(包括心阳不振、邪陷心包)； ④肾病及肺,肺肾两衰。
⑸分期辨证:①病变初期:正虚为多,邪浊不很严重,可分为 脾肾气阳虚、脾肾气阴虚、肝肾阴虚、气血阴阳俱虚；
②病变中期:正虚渐甚,肾不化水,故邪浊内蕴渐重,呈动态发展的变化, 在初期四种正虚基础上, 每种正虚皆可兼夹数种邪实,分为夹湿浊、夹水湿、夹湿热、夹瘀血；
③慢性肾衰后期虽牵涉到众多脏器,但其中脾肾衰败, 湿浊水毒潴留是病机的关键。 此期治疗,当分清标本缓急,急当治其标,在邪实犯脾胃、蒙心窍、动肝风、迫营血、凌心肺时当积极应用中西医结合治疗。
此时中医治疗当在辨证的基础上以祛邪为主。当抢救成功,患者情况稳定时, 当按其正虚邪实之证型轻重标本兼治。
在诊治慢性肾衰的过程中根据其各个临床分期均有其特殊的证候特点,分期辨证论治。在失代偿期多以补益脾肾为主, 在肾功能衰竭期以扶正为主,兼以祛邪。
而当进入尿毒症期, 则以补益与祛邪并重,应做到补益不留邪,祛邪不伤正。⑹本虚辨证:熊宁宁从正虚立论,分为脾肺气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚,肾阴阳两虚等。
治疗慢性肾衰104例分为本虚3型:脾肾两虚型、脾肾阴虚型、阴阳两虚型。 谢氏按辨证分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴阳两虚型。
以补肾健脾活血方 (由山茱萸、益母草、山药、紫河车、川芎、蝉蜕等组成) 加味治疗,观察中医分型疗效、中医分型与肾功能分期的关系及治疗前后肾功能指标的变化。
结果: 补肾健脾活血方结合辨证治疗 对CRF有明显的改善作用,而且中医分型与肾功能分期之间存在着一定的相关性。
将其分成三型：气阴两虚证、肝肾阴虚证及阴阳两虚证。 许多医家并不拘泥于辨证分型,常拟定一法来治疗本病。
以扶正泄浊法为主治疗慢性肾衰40例,结果证实扶正泄浊法对慢性肾衰的短期疗效较好,可明显降低Scr、BUN,提高肌酐清除率水平, 但对贫血的改善无显著意义。
对36例按中医辨证均具备气虚血瘀证标准的慢性肾衰患者以益气活血法治疗,经临床验证治疗后血BUN明显下降,Hb明显升高,Scr虽有下降, 但较治疗前无显著性差异。
以益气健脾降浊法治疗慢性肾衰32例, 同时配合常规西医治疗后,患者的BUN及Scr水平明显下降,Ccr明显上升,贫血、酸中毒及恶心、呕吐等症状均有明显改善。
同时也证实了以大黄为主去邪泄浊为标、以补益健脾活血化淤治本的疗效较好。肾衰早期应益肾养阴,慎用温燥,常用参芪地黄汤加减, 调理肾阴以化生肾气。
以温肾清胃,益气化瘀, 通腑泄浊诸法并举之法,治从温肾当选用偏于甘温、和缓的冬虫夏草、巴戟天特别是兼有通下之效的肉苁蓉等而不宜选用大辛大热的附子、肉桂等。
清胃当选用 偏于甘寒的生石膏、淡竹叶 特别是兼有化痰止呕之功的竹茹等而不宜选用苦寒伐阳的黄连、黄芩等。
化瘀当选用分别兼有凉血、止血、补肾之功效的藏红花、广三七、川牛膝等而 不宜选用功专破血的三棱、莪术、桃仁等。
泄浊当选用偏于淡渗的泽泻、石苇特别是 分别兼有和胃、通腑之作用 的竹茹、大黄等而不选用功擅利尿的瞿麦、扁蓄、车前子等。
慢性肾衰病机复杂,单一治法顾此失彼,难获全效,多途径给药,辨病与辨证相结合,不但起到综合治疗的目的,而且各有针对性,以期「直达病所」, 是中医通腑泄浊法的具体运用和体现。
一些中药如冬虫夏草、 黄芪、淮山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、三七等可与食物做成炖品、羹剂食用。
运用「清肾茶」预防慢性肾衰恶性化, 其组成为:白菊花10g,乌贼骨10g,苦丁茶20g,相混分10份,每日代茶泡饮。对于维持肾功能现有状态、减少尿蛋白、消肿等方面具有一定辅助作用。
慢性肾功能衰竭是指各种慢性肾脏病进行性进展,引起肾单位和肾功能不可逆的丧失, 导致以代谢产物和毒物储留、水电解质和酸碱平衡紊乱 以及内分泌失调为特征的临床综合征。
常常进展为终末期肾衰竭。 慢性肾衰竭晚期称之为尿毒症。 中医病机可概括为本虚：肾虚（脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证）。
标实（湿浊、湿热、水气、血瘀、风动）中医中药辨证治疗慢性肾功能衰竭效果非常明显。
