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直到今天，急性闌尾炎的主要治療方式依然是外科手術切除闌尾。但消化內鏡醫生們正在開展一項新的技術，讓闌尾炎患者不再失去自己的闌尾。
這項技術被稱為內鏡逆行闌尾炎治療術 （ERAT） ，近年來陸續在各大醫院開展。它無需全身麻醉以及切開創口，透過消化內鏡從人體的自然腔道進入闌尾，進而實作在保留闌尾的前提下根治闌尾炎。
有統計數據顯示，人一生中發生闌尾炎的機率為7%～8%，闌尾切除除了會帶來手術本身的風險，近年來不少研究也揭示了闌尾並不是「無用的器官」。「站在現代醫學發展的角度看，因良性疾病切除器官，其實是一個落後的理念。」中山六院內鏡外科主任郭學峰告訴「醫學界」。
ERAT是由鄭州大學第一附屬醫院消化病院院長劉冰熔於2012年首次在國際上提出，早期幾乎只在中國開展。而隨著技術的不斷更新以及臨床數據出爐，2022年有海外專家發表評論稱，「西方國家是否也是時候使用這項技術了？」
郭學峰主任正在為患者做胃鏡/受訪者供圖
引起國際關註的新技術
「醫學界」查閱發現，目前ERAT已在浙江、廣東、江蘇等多省市三甲醫院開展。今年年初起，中山六院內鏡外科每周大約要做5至6台ERAT闌尾炎治療術，「近年來，隨著消化內鏡子母鏡裝置的更新，這項技術瞬間有了飛躍性提升，適用範圍更廣了。」郭學峰說。
術中可見闌尾開口明顯水腫並有膿液滲出，屬於內鏡下典型的闌尾炎表現/圖源：中山六院
急性闌尾炎是急診科急性腹痛患者中最常見原因，通常是由於闌尾口堵塞，導致闌尾內細菌繁殖、移位，進而引發炎癥反應。傳統治療方式包括抗感染治療 （藥物保守治療） 和闌尾切除術。但有數據表明，急性單純性闌尾炎僅抗感染治療，5年內的闌尾炎復發率為39%。而進行闌尾切除術，則有8.2%至31.4%的患者會出現術後相關並行癥。
「闌尾切除手術本身會有麻醉意外、出血、穿孔、腸瘺等近期手術風險。長遠來看，由於腹腔內環境被打破，患者以後可能會出現反復的腸梗阻、腸粘連等並行癥。」郭學峰告訴「醫學界」。
劉冰熔早在十多年前就意識到了這一問題。2009年，他和團隊受到內鏡下治療化膿性膽管炎的啟發，提出內鏡下逆行闌尾炎治療術的新辦法，透過內鏡相關輔助工具引出膿液、膿栓，取出糞石等，解除闌尾梗阻和細菌感染，保住闌尾。
相關統計數據顯示，截至2020年，國內有27個省市開展了ERAT，手術例數超過3200例。
郭學峰對「醫學界」介紹，該技術早期進展緩慢，主要是因為手術依賴於X射線進行造影定位，「這對公眾，尤其是患兒家屬、孕期女性來說是難以接受的。」此外，梗阻部位是否沖洗幹凈，是否有糞石殘留也無法直接觀察。「不確定因素高。」
而最新的子母鏡「雙鏡聯合使用」，實作了直接照亮闌尾腔這最後一節消化管道暗區，無需X光和造影劑，醫生可以直視闌尾腔內的糞便、膿液、膿液粘連，以及管腔的迂曲、擴張、狹窄等情況，並在直視下進行取石、沖洗等治療。
與此同時，ERAT還可以直接用於闌尾炎的診斷，避免「誤切」的風險。2020年釋出的【內鏡下逆行闌尾治療術在急性闌尾炎治療中的套用研究】一文指出，與腹部Ｂ超及CT相比， ERAT診斷急性闌尾炎存在著準確直接等諸多優勢，在明確是闌尾炎診斷，排除回腸末端、結腸的其他疾病後，就可直接進行治療。
「ERAT最早主要是用於急性闌尾炎，透過插入導絲引流膿液。後面逐漸可用在慢性闌尾炎中透過取出糞石治療。現在，凡是以右下腹痛為確診的，無論是急性、慢性，孕期闌尾炎，包括闌尾膿腫等都能開展治療。基本沒什麽禁忌證了。」郭學峰說。
作為中國醫生首創的技術，ERAT也正在受到國際醫學界的關註。
去年12月，【肝病和胃腸病學臨床與研究】發表了題為「全球采用ERAT治療急性闌尾炎的時機到了嗎？」的文章，認為ERAT 已成為外科闌尾切除術的可行替代方案。劉冰熔團隊也做過統計，即便是「子母鏡」出現前，ERAT在1576名中國患者中的有效率也已達到95.9%，闌尾炎復發率僅6.2%。
另一方面，ERAT的推廣將進一步節約醫療資源。「手術可以在日間病房進行，無需住院，前後大約4個小時就可以出院，術後恢復也快。」郭學峰介紹，費用也僅是傳統腹腔鏡闌尾切除術的一半。
闌尾不是「無用的器官」
2020年，劉冰熔在【內鏡下逆行闌尾炎治療術的十年探索】中寫道：闌尾過去被認為是一個退化的器官，近些年來的研究表明，闌尾存在豐富的淋巴組織，在調節機體免疫和腸道微生物的組成上具有重要作用。國外的研究發現，闌尾切除術後大腸癌、膽結石、心血管病的發病風險增加。因此，闌尾是一個多余器官的觀點應該被摒棄。從功能角度說，闌尾不應該輕易被切除。
其中劉冰熔提到「保留闌尾功能」，正在逐漸成為學界的共識。今年年初，來自西安交通大學第一附屬醫院的佘軍軍和於君教授團隊研究發現，闌尾切除後會引起腸道菌群紊亂，進而導致結直腸癌發病風險顯著增加。
這項研究歷時5年，分析了來自西安與香港的40萬人群大型佇列數據，發現闌尾切除組人群結直腸癌發生風險增加73%。基因組測序結果顯示，闌尾切除術組人群的腸道菌群顯著失調，包括7種促進結直腸癌的細菌富集，以及5種有益共生菌減少。
團隊因此給出建議，臨床醫生在診療中應更加審慎、全面地考慮施行闌尾切除術的必要性，並建議對闌尾切除患者，尤其是高齡患者術後長期腸鏡隨訪。
揚州大學附屬醫院則在今年7月發文稱，闌尾能刺激腸道的免疫系統發育，儲存和生產免疫細胞輸送給腸道，維持腸道內細菌的平衡。有相關研究顯示，在艱難梭菌感染復發風險上，切除闌尾的人比普通人增加了2.5倍。
同時闌尾上還存在著各類分泌細胞，透過分泌消化酶等多種物質讓人體更好地吸收營養物質，也可加快腸道的蠕動，增強新陳代謝的能力，維持身體的健康與平衡。
「闌尾也是一個免疫器官，尤其對於兒童來說，闌尾對於免疫系統的成長發育起到了重要作用。」郭學峰表示，過去之所以「一切了之」，是因為學界對闌尾功能的認識並不明確，急性闌尾炎也沒有更好的解決辦法，相比闌尾炎進展所帶來的危害，就顧不上切除闌尾的長遠影響了。
「沒有ERAT技術的時候，我們忽視了闌尾切除術的並行癥、後遺癥，因為大多數患者最終只有透過切除闌尾，才能得到有效治療。」郭學峰說，「但現在有了這項技術，就無法再回避這些問題，需要權衡不同治療方式的利弊，讓病人最大程度獲益。」
受訪者供圖
未來可取代闌尾切除術
和絕大多數新生的醫療技術、藥物等相似，ERAT的全面推廣仍需要更大規模的臨床研究數據、衛生經濟學評估，以及醫生教育培訓和指南共識等的出爐。
郭學峰告訴「醫學界」，目前這項技術多數在實力較強的三甲醫院開展，對於大多外科醫生來說，內鏡下行ERAT治療闌尾需要較長的學習曲線。
上海復旦大學附屬金山醫院普外科主任醫師孫培龍曾在2018年開展了一項ERAT與闌尾切除術的前瞻性隨機對照臨床試驗，2022年公布在BMC胃腸病學的結果顯示，33名ERAT組患者中，有4人因插管困難而失敗，隨即改行腹腔鏡闌尾切除術後治療成功。
失敗是由於黏膜腫脹和闌尾管腔狹窄導致，研究團隊認為，ERAT的成功率很大程度上取決於內鏡醫師的技術，盡管我們團隊都是經驗豐富的醫生，但在面臨插管困難時，缺乏ERAT指南仍然是主要問題。
【ERAT治療急性闌尾炎：系統評價和薈萃分析】一文同樣指出，ERAT總體安全、有效，但目前大多數研究都是在擁有高水平內鏡醫師的單中心進行的，結果可能無法推廣。
適應證的把握也需要格外關註。郭學峰告訴「醫學界」，對於是淋巴濾泡增生引起的闌尾管腔阻塞，ERAT治療後還難以解決復發的問題。浙江大學醫學院附屬第一醫院則發文提醒，如果發生急性闌尾炎，並已經發生復雜膿腫、穿孔等並行癥的患者，需要馬上進行手術把病變的闌尾切除，否則可能有致命的風險。
「除了醫生需要學習，闌尾炎從傳統的外科手術轉成內鏡下治療，對醫院內部就診流程的管理轉變也是一大考驗，同時ERAT尚未納入醫保，自費也限制了技術的可及性。」郭學峰說，在中山六院，闌尾切除術也仍然是目前最常用的治療方式，「一個晚上就可能要做到五、六台」。
但郭學峰同樣認為，這些都只是「時間問題」，「就像闌尾切除術，從傳統的開腹到腹腔鏡微創闌尾切除，也普及了幾十年。任何技術的發展都不是一蹴而就，但用最小的創傷解決患者的病痛，一定是醫學發展永恒不變的目標。」
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來源：醫學界
責編：田棟梁
編輯：趙 靜
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