2008年，ADQI釋出了心腎症候群（CRS）的臨床共識，CRS定義為心臟或腎臟疾病引發的其中一個器官的急性或慢性功能障礙誘發另一個器官的急性或慢性功能障礙的臨床症候群。然而，中國CRS臨床診療中還存在許多問題，主要表現為：（1）臨床醫師的認識不足，CRS診斷率低下；（2）CRS治療不規範；（3）基於中國患者的CRS臨床研究較少。因此，為更好地指導中國醫師的臨床實踐和臨床研究，中國醫師協會腎臟內科醫師分會組織中國多學科專家共同制訂【心腎症候群診療的臨床實踐指南（2023版）】，旨在規範中國CRS的診斷與治療。
醫脈通對CRS指南進行整理，由於篇幅原因，本文總結了CRS的治療。請持續關註醫脈通腎內頻道，將繼續為您總結CRS的預測、診斷、病情評估和預防。
一
CRS的治療原則
1.急性CRS（1、3、5型）：積極控制心衰，維持水電解質和酸堿平衡，避免/減少腎臟低灌註、腎毒性藥物及感染等對腎臟的二次打擊，防治急性並行癥，降低死亡率，預防心和（或）腎功能衰竭慢性化。
2.慢性CRS（2、4型）：積極治療原發疾病，改善心功能，延緩腎功能進展，防治慢性並行癥，避免/減少CRS復發，提高生存率和生存品質。
二
可控因素與原發病
1.建議及時辨識和處理感染/膿毒血癥、高血壓、水電解質與酸堿平衡紊亂、心律不整、心臟和（或）腎臟毒性藥物使用以及貧血、骨礦物質代謝紊亂、糖尿病等誘發或加重心、腎功能障礙/進展的危險因素。（5，D）
2.建議積極治療1、2型CRS患者的缺血性心臟病、高血壓、心臟瓣膜病、心律不整、先天性心臟病等引起心衰的心臟疾病；積極治療3、4型CRS患者的原發/繼發性腎臟疾病，有效降低尿蛋白；積極治療5型CRS患者的系統性疾病，控制炎癥反應。（5，D）
三
治療液體超載
01
普通利尿劑
建議在評估容量負荷基礎上使用利尿劑。（5，D）
首選袢利尿劑，推薦托拉塞米，間歇性靜脈註射不增加AKI嚴重不良事件風險，持續靜脈輸註利尿效果優於靜脈註射。（1a，A）
推薦使用高滲鹽水聯合呋塞米治療利尿劑抵抗，可增加利尿效果，減少腎功能惡化和死亡風險。（1a，A）
袢利尿劑與靜脈輸註血清白蛋白、美托拉宗、氫氯噻嗪、托伐普坦或乙酰唑胺聯合使用，可改善袢利尿劑抵抗，提高利尿效果。（2a，B）
建議采用基於CA125水平指導的最佳化利尿劑策略，增加利尿效果，減少全因死亡和心衰再住院風險。（1b，A）
02
托伐普坦
托伐普坦改善心衰患者呼吸困難，減輕CKD患者容量負荷，推薦用於CRS治療。（1a，A）
大劑量托伐普坦增加腎功能惡化風險，應避免使用。（1a，A）
03
超濾治療
對於合並嚴重容量超負荷的1期AKI的急性CRS或未達到血液透析（HD）/腹膜透析（PD）治療指征的慢性CRS患者，推薦采用超濾治療，而非作為利尿治療失敗後的替代治療。（1a，A）
對於合並嚴重容量超負荷的2、3期AKI的急性CRS或具有HD/PD治療指征的慢性CRS患者，建議采用HD/血液濾過或PD清除過多的容量負荷。（2b，B）
建議CRS患者采用緩慢持續超濾治療模式。（5，D）
四
改善心腎功能
改善心臟和腎臟功能是有效治療CRS，改善患者預後的關鍵。對於急性CRS（1、3、5型）患者，由於目前缺乏改善AKI的特異性治療手段，治療的重點是改善患者心臟功能，降低死亡率；對於慢性CRS（2、4型）患者，腎功能惡化顯著增加患者死亡風險，因此，延緩腎功能進展與改善心臟功能同為重要。
01
伴有HFrEF的CRS藥物治療
ACEI或ARB具有心腎保護作用，推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS。（1a，A）
ACEI或ARB增加AKI風險，急性CRS應慎用。（1a，A）
ACEI與ARB的療效無差別；ACEI聯用ARB不影響腎臟和心血管結局，且增加高鉀血癥風險，不建議用於伴有HFrEF的慢性CRS治療。（1a，A）
血管收縮素受體‑腦啡肽酶抑制劑（ARNI）改善心臟和腎臟結局，但缺乏AKI和ESRD患者使用的臨床證據；推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS，但是GFR<30ml/min/1.73㎡患者慎用，不建議套用於ESRD患者。（1a，A）
鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）改善心血管結局，降低蛋白尿；非奈利酮聯合ACEI/ARB增加心臟保護作用，並改善腎功能；但MRA增加高鉀血癥風險；推薦治療伴有HFrEF的慢性CRS，但不應在eGFR<25ml/min/1.73㎡患者開始治療；急性CRS應慎用。（1a，A）
阿利吉侖不改變心血管結局，增加腎功能惡化和高鉀血癥風險；不建議阿利吉侖或阿利吉侖聯合ACEI/ARB治療伴有HFrEF的CRS。（1b，A）
β受體阻滯劑（本章節簡稱BB）改善伴有/不伴有CKD的心衰患者的心功能，不影響腎功能，改善患者心臟結局；推薦治療伴有HFrEF的急、慢性CRS。（1a，A）
RAS阻斷劑、MRA和BB的聯合治療改善心臟重構和心臟功能，推薦ARNI+BB或ARB+BB雙聯療法以及ARNI+BB+MRA和ARB+BB+MRA三聯療法治療伴有HFrEF的慢CRS，其中ARNI+BB+MRA療效最佳。（1a，A）
鈉‑葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT‑2）抑制劑改善AKI預後以及心衰或CKD患者的腎臟功能和心臟與腎臟結局，推薦治療伴有HFrEF的急、慢性CRS，但是GFR<30ml/min/1.73㎡、ESRD或透析患者禁用。（1a，A）
左西孟旦改善心臟和腎臟結局，減少AKI發生風險；推薦用於伴有HFrEF的急、慢性CRS治療，但GFR<30ml/min/1.73㎡患者禁用。（1a，A）
米力農改善心功能和腎功能，但不影響心臟和腎臟結局；推薦用於伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。（1b，A）
多巴酚丁胺改善心功能和腎功能，對心臟和腎臟結局影響與左西孟旦和米力農無明顯差別，推薦用於伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。（1a，A）
洋地黃類藥物減少心衰患者的住院率，但不影響心臟結局；改善心衰患者的腎功能，但應避免洋地黃類藥物中毒；推薦用於伴有HFrEF的急、慢性CRS短期治療。（1a~1b，A）
奈西立肽改善迴圈淤血，但不影響全因死亡率，高劑量增加腎功能惡化風險，不推薦治療急性CRS。（1a~1b，A）
維立西呱降低慢性心衰住院風險，但對NT‑proBNP>8000ng/L或心房顫動患者無明顯療效，不影響腎臟功能；推薦用於伴有HFrEF的慢性CRS。（1b，A）
硝酸鹽制劑可改善心衰患者的血流動力學，但不影響心臟結局；推薦用於伴有HFrEF的急性CRS短期治療。（1b，A）
低劑量多巴胺增加尿量和改善腎功能，但不降低AKI發生、全因死亡和再住院風險；推薦用於利尿效果不佳的急性CRS短期治療。（1a，A）
烏拉地爾降低血壓，改善心功能，推薦用於合並高血壓的急性CRS。（1a，A）
伊伐布雷定改善慢性心衰患者的心肺功能，降低死亡率和住院風險，但不改善急性心衰患者的心臟結局；推薦用於伴有HFrEF的慢性CRS。（1a，A）
02
伴有HFmrEF或HFpEF的CRS藥物治療
SGLT‑2抑制劑降低心衰及其住院風險，降低3期以上CKD患者的心血管結局和死亡風險，改善蛋白尿進展，推薦用於伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療；但是eGFR<30ml/min/1.73㎡、ESRD或透析患者禁用。（1a，A）
ACEI/ARB降低蛋白尿，但不改善心臟結局，可用於伴有HFmrEF或HFpEF的慢性CRS治療。（1a，A）
ARNI減少心衰住院風險，降低蛋白尿，改善腎功能，但不改善心臟結局，可用於伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療；但eGFR<30ml/min/1.73㎡患者慎用，不建議套用於ESRD患者。（1a，A）
MRA改善心肌重塑，減少心衰住院風險，但不改善心臟結局；減少蛋白尿，但增加AKI和高鉀血癥風險；可用於慢性CRS治療，但不推薦用於伴有HFmrEF或HFpEF的急性CRS治療。（1a，A）
β受體阻滯劑降低心血管死亡率，推薦用於伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療。（1a，A）
sGC刺激劑無明顯療效，不推薦套用於伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療。（1a，A）·伊伐布雷定降低靜息心率，增加E/E′比值，推薦套用於伴有HFmrEF或HFpEF的CRS治療。（1a，A）
五
心臟輔助器械治療
01
植入式心律轉復除顫器（ICD）
推薦符合ICD適應證的CKD患者植入ICD，但eGFR<30ml/min/1.73㎡患者療效降低；不建議套用於合並心房顫動的心衰患者。（1b，A）
全皮下ICD（S‑ICD）長期使用並行癥低，建議使用S‑ICD。（1a，A）
02
CRT
CRT改善CRS患者的心功能和腎功能，推薦符合CRT適應證的CRS患者實施CRT。（1b，A）
eGFR<60ml/min/1.73㎡患者的CRT應答率降低，CRT降低死亡率的療效減少。（2a，B）
降低患者死亡率，CRT除顫器（CRT‑D）優於CRT起搏器（CRT‑P），四極左室導聯優於雙極導聯；建議選擇CRT‑D和四極左室導聯的治療模式。（2a，B）
推薦影像引導下實施CRT。（2a，B）
03
機械迴圈輔助裝置（MCS）
MCS改善心功能和腎功能，建議重癥CRS患者及時實施MCS。（2b，B）
MCS增加AKI風險，治療急性CRS時應評估風險和獲益。（2a，B）·建議體外膜氧合（ECMO）聯合左室解除安裝裝置治療。（2a，B）
左室輔助裝置（LVAD）聯合CRT或ICD不增加療效，不建議聯合使用。（2a，B）
六
血液凈化治療
01
急性CRS
診斷2期AKI後啟動血液凈化治療顯著減少全因死亡率和腎功能未恢復率，推薦合並2期AKI的急性CRS開始血液凈化治療。（1b，A）
對於不伴有血流動力學異常的急性CR患者，可以選擇任何血液凈化治療模式。（1a，A）
對於伴有血流動力學異常的急性CRS患者，建議選擇連續性RRT（CRRT）或雜合RRT。（5，D）
對於伴有膿毒癥的5型CRS，建議在血液濾過治療基礎上，聯合血漿吸附、多可利斯汀B吸附、連續性血漿濾過吸附及血液灌流等治療。（1a，A）。
高劑量血液凈化治療不改善AKI患者結局，推薦采用常規劑量。（1a，A）
腹透液的灌註量影響心臟功能，套用PD治療CRS時應減少每次腹透液灌註量。（1b，A）
02
慢性CRS
早期啟動RRT不改善心血管結局，推薦血液動力學穩定的慢性CRS患者滿足RRT適應證時開始RRT。（1a，A）
晚期慢性心衰患者在無透析指征下提前RRT可有效減輕液體超載，改善心功能、心血管事件和生存率；建議合並難以控制液體超載的慢性心衰患者適當提前RRT。（2b，B）
高通量HD、血液濾過、HDF和血液灌流（HP）聯合HD治療增加尿毒癥毒素清除，降低死亡率，推薦用於慢性CRS治療。（1a，A）
PD與HD的全因死亡風險無明顯差別，推薦參考醫療機構條件和患者意願選擇PD或HD治療。（1a，A）
PD增加年齡≥50歲或透析齡>36個月患者的心腦血管疾病發病率，但減少移植腎失功風險，建議依據患者病情和意願選擇性套用。（2b，B）
七
心腎移植
略
八
主要並行癥管理
01
低血壓和休克
推薦合並低血壓或休克CRS患者恢復MAP≥65mmHg。（1b，A）
推薦使用平衡晶體液、生理鹽水或白蛋白溶液進行液體復蘇，禁用羥乙基澱粉。（1a，A）
使用生理鹽水時應防治高氯性代謝性堿中毒。（1b，A）
推薦基於液體反應性評估的目標導向液體復蘇。（1a，A）
首選去甲基腎上腺素，腎上腺素和多巴胺不作為一線藥物。（1b，A）·建議在去甲基腎上腺素基礎上選擇套用正性肌力藥物。（5，D）
左西孟旦改善心功能，但左西孟旦、多巴酚丁胺與米力農治療的全因死亡率無明顯差別，且eGFR<30ml/min/1.73㎡患者禁用。（1a~1b，A）
對嚴重心源性休克患者，建議實施ECMO特別是VA‑ECMO聯合IABP治療（2a，B），Impella療效不確切（2a，B），但不推薦實施單獨IABP治療。（1a，A）
02
高血壓
推薦高血壓控制的靶目標為<140/90mmHg且≥120/70mmHg。（1a，A）
推薦優先選擇ARNI，但是GFR<30ml/min/1.73㎡患者慎用，不建議套用於ESRD患者；ACEI、ARB、β受體阻滯劑、第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（CCB）及利尿劑療效無明顯差別，均可選擇性套用。（1a，A）
推薦睡前至少服用1種降壓藥物。（1b，A）
03
鐵缺乏和貧血
鐵缺乏增加心衰患者死亡風險，靜脈鐵劑治療可改善心功能，但口服鐵劑無療效；推薦合並鐵缺乏的CRS患者給予靜脈鐵劑治療。（1a~1b，A）
不建議對於Hb≥90g/L的CRS患者給予紅血球生成刺激素（ESAs）治療。（1b，A）
低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF‑PHI）減少主要心血管事件不優於ESAs，並且缺乏心衰患者的臨床套用證據，建議選擇性套用。（1a，A）
04
CKD-MBD
維生素D改善心衰患者的心功能，降低CKD患者尿蛋白和死亡風險；推薦用於合並CKD‑MBD的CRS患者治療。（1a，A）
司維拉姆有效降低血磷和高鈣血癥風險，並且較鈣劑降低死亡風險；推薦用於合並高磷血癥的CRS患者治療。（1a，A）
碳酸鑭較鈣劑有效降低血磷和高鈣血癥風險，但增加心血管死亡率和繼發性副甲狀腺功能亢進發生率，CRS患者應謹慎套用。（1a~1b，A）
口服枸櫞酸鐵有效降低血磷和血鈣水平，並且改善貧血和增加血清碳酸氫鹽水平，推薦用於合並高磷血癥的CRS患者治療。（1a，A）
擬鈣劑有效降低血清iPTH和FGF‑23水平，但不改善心血管結局，合並CKD‑MBD的CRS患者可選擇套用。（1a，A）
與藥物治療比較，副甲狀腺切除顯著降低全因死亡和心血管死亡風險，推薦合並CKD‑MBD且符合手術適應證的CRS患者實施副甲狀腺切除治療。（1a，A）
05
高鉀血癥
ACEI、ARB、ARNI和MRA均增加高鉀血癥的風險；而SGLT‑2抑制劑降低嚴重高鉀血癥發生率，推薦套用於CRS治療。（1a，A）
推薦聚苯乙烯磺酸鈣、環矽酸鋯鈉或Patiromer治療合並高鉀血癥的CRS患者。（1b，A）
對於服用RAAS抑制劑且具有高鉀血癥高危風險的CRS患者，推薦聯合服用環矽酸鋯鈉或Patiromer。（1b，A）
九
多學科治療
略
十
CRS分層階梯治療
建議首先區分急性CRS或慢性CRS，然後采取不同的階梯治療模式，有序實施上述治療方案。（5，D）如圖1和圖2
圖1 急性CRS的分層階梯治療模式
圖2 慢性CRS的分層階梯治療模式
參考文獻：
1. 中國醫師協會腎臟內科醫師分會心腎症候群指南工作群組. 心腎症候群診療的臨床實踐指南（2023版）[J]. 中華醫學雜誌, 2023, 103(46): 3705-3759.
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