12月29日，江蘇省高級人民法院與省司法廳聯合釋出六起醫患糾紛調處典型案例，旨在透過案例宣傳引領醫療領域解決問題用法、化解矛盾靠法的法治風尚，促進形成矛盾糾紛預防化解成效不斷顯現、多發高發類案不斷減少、社會治理效能不斷提升的良性迴圈。
案例一：侵害患者知情同意權，應當承擔侵權責任
【基本案情】
趙某因間斷便血至某醫院住院治療，檢查診斷為「直腸惡性腫瘤」，醫院評估病情後擬行「經腹直腸癌切除術」，手術中，醫院決定將術式更改為「腹腔鏡下直腸癌根治術」，與先前術式相比，更改後的術式需將患者肛門一並切除。術後，患者主張醫院選擇手術方式不當，且在術中改變術式時未與患者家屬進行溝通，侵害患者的知情同意權，要求醫院承擔侵權賠償責任。訴訟中，鑒定機構出具鑒定意見，認為患者不良後果系由自身疾病特點及治療方式所致，醫院采取「腹腔鏡下直腸癌根治術」符合診療規範，但醫院在術前談話中對手術方式選擇及可能改變手術方式未作重點告知，對保肛與否的利弊未與患者及其家屬充分溝通，術中決定更改術式亦未再次與患者家屬溝通，醫院未盡到告知義務。
【審理情況】
泰州市中級人民法院經審理認為，【民法典】第1219條規定：「醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。」本案中，雖然某醫院對趙某疾病作出正確診斷，手術方式選擇未違反診療規範，但對手術方式選擇、替代醫療方案等未充分盡到告知義務，侵害了趙某的知情同意權，故判令某醫院承擔相應侵權賠償責任。
【典型意義】
知情同意權是患者享有的一項重要權利，醫療活動中，加強醫務人員與患者之間的溝通交流，對預防和化解醫患矛盾、構建和諧醫患關系具有重要意義。尤其是對風險較高、損傷較大的特殊診療計畫，醫院應當嚴格按照法律規定對醫療風險、替代醫療方案等情況向患方進行具體說明，並取得患方明確同意，充分保障患者的知情同意權。本案中，醫院在術中更改的手術方式雖然從醫療技術角度符合診療規範，但由於缺乏與患方的溝通交流，侵害了患者的知情同意權，導致產生了本來可以避免的醫患矛盾。法院判決醫方承擔相應侵權責任，既是維護患者的合法權益，也是提醒醫院切勿忽視醫患之間必要的溝通交流，保障患者知情同意權既是醫務人員職業道德規範要求，更是法律規定的應盡義務。
案例二：告知義務引爭議，把握焦點解糾紛
【基本案情】
八旬老人胡某因左側腹壁皮下腫物長達3個月，入住某醫院普外科胃腸病區。醫院診斷其為「左側腹壁腫物、肺惡性腫瘤、慢性支氣管炎伴肺氣腫、心功能不全、Ⅰ度房室傳導阻滯、陳舊性心肌梗死、主動脈（瓣）關閉不全、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓中度」。次日，經胡某要求並經本人書面同意，醫院在局麻下行「皮下組織病損切除術（左腹壁）」，胡某在手術中心跳驟停，經搶救無效死亡。胡某家屬認為醫院采取手術治療未經家屬同意，要求醫院承擔全部賠償責任。醫院認為手術征得患者本人書面同意，且術前術中程式規範，胡某猝死存在偶合因素。醫患雙方僵持不下，遂申請當地市醫調委介入處理。
【調解過程】
宿遷市醫患糾紛人民調解委員會調解員在了解雙方情況後首先與胡某家屬進行了溝通，建議患方理性維權，避免激化矛盾。胡某家屬表示同意，要求某醫院承擔20萬元賠償責任。調解員又與醫方溝通，告知根據【民法典】第1219條規定，對於實施風險較高的特殊診療計畫，醫方應當保障患者的知情同意權，不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其明確同意。調解員指出，雖然醫院的診斷和手術方式未違反診療規範，但是胡某年事已高，身體狀況復雜，其本人判斷能力有限，對於高風險的手術計畫，醫院在告知胡某的同時，還應當加強與其家屬的溝通，充分保障患方知情同意權。醫院認識到自身工作不足，表示願意承擔一定的賠償責任，胡某家屬考慮到胡某本人強烈要求醫院手術的情況，同意降低賠償訴求，最終雙方對賠償金額達成一致，握手言和。
【典型意義】
為及時有效化解矛盾，調解員需要摸清糾紛的來龍去脈，在精準把握爭議焦點的情況下做好調解工作。本起糾紛的核心問題在於醫方是否充分盡到告知義務。胡某診療時已年近八旬，患有多種並行癥，身體情況差，可能存在認知障礙，在此情形下醫院術前僅向胡某本人履行告知義務仍顯不足，不利於保障患方的合法權益，【民法典】第1219條關於告知義務的規定就是為了促進醫方充分履行告知義務，減少醫患矛盾。調解員細致了解案情後與醫患雙方進行了充分溝通，準確釋法析理，使得雙方互相諒解，醫患糾紛得以平息。
案例三：患者院內滑倒受傷，醫院無過錯不擔責
【基本案情】
張某在某醫院就診期間穿拖鞋進入開水間打水，離開時摔倒受傷。醫院工作人員將張某送診，診斷為尺骨冠狀突骨折。治療結束後，張某向法院提起訴訟，稱醫院地面水漬導致其滑倒，醫院作為對公眾開放的醫療公共場所的管理人，未盡到安全保障義務，應當對其遭受損害承擔賠償責任。醫院認為開水間鋪設了防滑墊，並放置了「小心地滑」警示牌，且滑倒地點幹燥，並無水漬，已盡到安全保障義務，事發時張某穿著拖鞋，因自身原因摔倒，其要求醫院承擔賠償責任無事實和法律依據。
【審理情況】
南京市中級人民法院經審理認為，本案爭議焦點為醫院是否違反安全保障義務，根據監控視訊顯示，張某就診期間穿拖鞋進入開水間，原路返回時在開水間門口摔倒受傷。開水間入口處一側設立了「小心地滑」的警示標誌，從開水間內的飲水機處到開水間外的入口處均鋪設了防滑墊。張某摔倒的地面上並無水漬或異物，其他人經過時也無異常。而張某穿著拖鞋會增加滑倒風險，其作為成年人對此應當有所認知。此外，張某摔倒後，醫院安保人員和醫護人員將其送診，及時履行了救助義務。綜上，法院認為醫院不應承擔法律責任，遂判決駁回張某的訴訟請求。
【典型意義】
【基本醫療衛生與健康促進法】第46條規定，醫療機構執業場所屬於「公共場所」。醫療機構作為公共場所的管理人應當盡到安全保障義務，為患者提供安全有序的診療環境。同時，根據【民法典】第1198條規定，違反安全保障義務的侵權責任適用過錯責任原則，醫院有過錯才承擔責任，無過錯不擔責。如果醫療機構已盡到安全保障義務，不存在過錯，患者系因自身原因遭受損害，則不應讓醫療機構承擔賠償責任。本案中，張某因意外摔倒受傷的境遇令人同情，但該意外不能歸咎於醫院，法院準確認定醫院並未違反安全保障義務，駁回張某的訴訟請求，依法維護了醫院的合法權益。
案例四：患兒治療期間骨折引沖突，釋明舉證責任促調解
【基本案情】
患兒宋某因反復腹脹入住某醫院，初步診斷為新生兒腹脹和肺炎，經住院治療逐漸好轉。因患兒初次就診時醫院影像學檢查提示存在代謝性骨病的可能，故醫院對其進行了進一步檢查，診斷為代謝性骨病。治療期間，宋某進行X光檢查時提示右股骨中段骨折，醫院骨科會診後予以夾板固定等措施。宋某父母認為醫方在治療期間護理不當導致宋某右股骨骨折，情緒激動，向醫方討要說法。經醫患雙方申請，當地市醫調委介入調解。
【調解過程】
案件受理後，南京市醫患糾紛人民調解委員會調解員立即與患方取得聯系，患方堅持認為醫方護理不當導致宋某骨折。調解員建議申請專家咨詢判定醫方責任，患方表示同意。市醫調中心召開專家咨詢會論證後認為，代謝性骨病並行骨折系可預見但不能完全避免的疾病並行癥，患者自身因素是發生骨折的決定性原因；醫方存在病情及風險告知不充分的過錯，對骨折的發生存在一定原因力，建議原因力為次要原因。患方對該意見不予認同，認為醫方不能證明宋某骨折系因其他原因所致，應由醫方承擔全部賠償責任。調解員告知，醫方提供了完整的護理記錄證明其護理行為並無過錯，僅在風險告知方面存在不當且為次要因素，患方如果要求醫方對損害後果承擔全部賠償責任，應當進一步舉證。患方考慮後表示理解。調解員又與醫方進行溝通，指出醫方未就代謝性骨病及可能發生骨折的風險與宋某父母充分告知和溝通，導致骨折風險擴大，應當對損害承擔一定責任，醫方表示認可。經調解員耐心勸說，醫患雙方互相諒解，醫方一次性賠償患方5800元，雙方和解。
【典型意義】
醫療糾紛遵循「誰主張，誰舉證」的基本原則，考慮到醫療活動專業性強、技術性高，對患方舉證責任可以作出適當緩和，一方面，患方可以借助醫療損害鑒定、專家咨詢等專業力量進行舉證；另一方面，醫方應當積極提供患方病歷資料，以便鑒定機構、調解組織、司法機關掌握具體情況。本案中，患方因不了解醫療糾紛中的舉證責任分配，對醫方提出不合理訴求，調解員秉持公平公正的立場，向患方釋法說理，勸導患方有理有據主張權利，最終平息了醫患雙方的矛盾。
案例五：無合理理由不提供病歷，推定醫療行為存在過錯
【基本案情】
李某在某醫院出生，成長過程發現右臂存在異常，不能正常活動，遂到其他醫院就診，相關就診記錄、診斷結論載明李某存在右上肢產癱傷。李某在其他醫院進行手術及康復治療後起訴某醫院，認為某醫院在接生過程中存在醫療過錯，導致其右上肢產癱傷，要求某醫院賠償醫療費等相關損失2萬余元。某醫院主張其不存在醫療過錯，但以醫院工作人員搬運病歷不當導致李某母親病歷遺失為由，未向法院提供李某母親生產時的相關病歷資料。
【審理情況】
淮安市中級人民法院經審理認為，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。病歷資料是認定案件事實、明確責任的重要證據，如果醫療機構隱匿或者拒絕提供相關病歷資料，應當推定醫療行為存在過錯。本案中，李某在某醫院出生，因出院後發現身體存在異常情況，先後在其他多家醫院檢查、治療，就醫記錄反映李某右臂損傷是在分娩過程中形成。某醫院無正當理由未提供當時的病歷資料，應當推定其醫療行為存在過錯，遂判決某醫院對李某的損害後果承擔相應賠償責任。
【典型意義】
病歷資料是醫務人員對患者疾病的發生、發展、檢查、診斷、治療等診療活動過程的記錄，對法院查明案件事實、準確認定責任存在重要影響。醫療機構應當按照【醫療機構病歷管理規定】嚴格病歷管理，妥善保管患者病歷資料。【民法典】第1222條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構有隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料及遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料情形的，推定醫療機構有過錯。本案中，某醫院無正當合理理由未提供李某母親病歷資料，應當承擔法律上的不利後果，法院依法判決醫院對李某損害承擔賠償責任，警示醫療機構加強病歷管理，維護了患者的合法權益。
案例六：異物殘留患者體內，量化定損巧解糾紛
【基本案情】
孫某因上腹部不適至某醫院住院治療，手術過程中，有一段長約2至3厘米的醫用材料斷裂並殘留在孫某肝臟內。術後，醫生告知孫某家屬手術情況。家屬認為異物殘留體內屬於醫療事故，要求醫院把殘留異物取出並承擔賠償責任。醫院認為手術操作符合規範要求，不同意賠償。醫患雙方始終無法達成一致，當地醫調委主動介入糾紛調解。
【調解情況】
調解會上，患方要求某醫院盡快將殘留異物取出，醫院表示取出手術難度大、風險高，如果發生意外後果可能更為嚴重。患方轉而提出20萬元賠償訴求，醫院提出需透過鑒定確定異物殘留原因及損害後果。南京市六合區醫患糾紛人民調解委員會調解員將案件提請市醫調委進行專家咨詢，專家認為，醫院對孫某的醫療損害事實存在，應當承擔責任，且異物殘留肝臟內會損害身體健康。再次組織調解時，調解員根據專家意見和法律規定釋法析理，醫院同意對孫某進行賠償，但因損害後果難以量化，故雙方對賠償數額又發生分歧。經反復研究和論證，調解員提出假設估演算法，即假設完成取出肝臟內異物的手術，孫某可能遭受的損害。該方案得到了醫患雙方的一致認可，調解員據此參考類似手術計算出賠償金額，患者與醫院簽訂調解協定，雙方和解。
【典型意義】
本案是手術過程中殘留異物引發的醫患矛盾，調解的難點在於醫方責任比例和患方損害後果的認定。只有合理劃定責任，才能有效引導醫患雙方協商解決問題。為此，調解員根據【江蘇省醫療糾紛預防與處理條例】相關規定，將案件提請市醫調委啟動專家咨詢程式，以便判定責任，並在此基礎上耐心細致地向醫患雙方進行釋法說理，最終獲得雙方認可。對於雙方分歧較大的賠償金額問題，考慮到取出異物的手術存在高風險，孫某並未實際進行手術，導致難以直接確定損失，調解員創造性地提出了假設估算方法，對合理量化損失提供了具有說服力的參考依據，促使矛盾糾紛實質化解
