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避免漏診相關合並傷
上肢腕、肘及肩關節靈活的自主活動，依靠復雜的骨關節結構及韌帶結構維持，活動度越大，韌帶結構越多越松弛，越容易損傷。前臂復雜的骨、骨間膜與韌帶關系，受傷暴力可傳導，導致復雜的合並傷，臨床容易忽視某一重點體征而漏診合並傷。
前臂的軸向穩定性依靠橈骨頭、尺橈骨骨間膜及下尺橈關節維持，前臂伸直位受軸向暴力，經腕部、橈骨傳導至橈骨頭後引發橈骨頭骨折，如暴力持續導致骨間膜損傷，繼而下尺橈關節脫位，橈骨向近端移位，即Essex-Lopresti損傷，為常見的前臂損傷三聯征。
1973年，Injury期刊發表了一篇病例報道，作者在2年內發現5例同側腕舟骨骨折合並橈骨頭骨折患者，其中4例在首診時漏診橈骨頭骨折。5例患者均采取保守治療，獲得了良好的治療效果。限於當時的檢查技術，作者並未進行前臂進一步行B超或MR檢查。僅提示對單純的腕舟骨骨折，警惕合並同側橈骨頭骨折。
▲ 一例舟骨骨折合並橈骨頭骨折患者，傷後3天發現橈骨頭骨折。
2001年，Journal of hand surgery刊登了一篇國外的回顧性病例研究，2年內共181例舟狀骨骨折納入研究，發現11例（6%）合並同側橈骨頭骨折，其中有4例舟骨骨折在首次就診時漏診。
但該研究納入了嚴重肘關節損傷，非單純橈骨頭骨折患者，可能導致統計的合並傷比例過高。
2016年，在【中華手外科雜誌】上，積水潭醫院手外科團隊納入2年內診治的6例腕舟骨骨折合並同側橈骨頭骨折患者，4例行手術治療，3例行腕關節鏡檢查均發現TFCC損傷，並列關節鏡下清理術。由此作者提出了一種新的前臂三聯征的假設，即腕舟骨骨折、橈骨頭骨折與TFCC損傷。
在該研究中，研究人員認為Essex-Lopresti損傷是在前臂旋前、腕關節尺偏位承受縱向暴力；而新的三聯征是由前臂旋前、腕關節橈偏位承受暴力損傷，導致舟骨撞擊橈骨莖突，繼而暴力經橈骨傳導至橈骨小頭，該損傷機制下，暴力傳導不經過骨間膜。且新的三聯征橈骨頭骨折均為較輕型別。
▲ 一例橈骨頭骨折合並舟骨骨折患者，術中腕關節鏡檢查提示TFC損傷。
2019年，國外學者進行了大樣本量的危險因素分析，篩選5年內11309例橈骨頭骨折患者，並最終篩查378例（3%）合並同側腕舟骨骨折。
上述危險因素的研究認為，年輕、男性、跌落傷，是橈骨頭骨折合並舟骨骨折的高危因素，並建議對所有橈骨骨折患者常規檢查腕部。
總之，作為一種較為少見的前臂損傷，橈骨頭骨折合並同側舟骨骨折是客觀存在的，在臨床中對孤立的舟骨骨折或橈骨頭骨折，需警惕合並損傷，除完善體格檢查外，在X線攝片時也應盡量包括完整尺橈骨及腕部，避免漏診。對可能合並的TFCC損傷，有條件單位可完善腕部MR檢查，必要時腕關節鏡修補。但TFCC處理指征及方式目前尚無明確結論，部份保守治療的患者也可獲得良好的功能恢復。
本文來源：骨科青年
責任編輯： 向宇
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