一直以來，「降脂治療」都是糖尿病管理的一個關鍵環節。這是因為，只有將血脂尤其是膽固醇相關指標給控制好了，才能有效降低糖尿病患者並行心血管疾病的風險。要知道，大量的臨床經驗顯示：冠心病、心力衰竭、腦卒中等心血管疾病正是導致糖尿病患者致殘和致死的首要原因。
對此，醫生過去總是反復強調：糖尿病患者要把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）給控制到「＜2.6mmol/L」。但越來越多的臨床證據表明，大部份糖尿病患者可能需要把這項指標給降到更低的水平！
≥40歲糖尿病患者 「低密度」從「＜2.6」到「＜1.8」
根據「脂質浸潤學說」，以【低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）】為代表的「壞膽固醇」向動脈血管壁內的「浸潤/滲透」是動脈粥樣硬化形成與發展的始動因素。
因此，糖尿病患者要想有效預防或遏制軔脈粥樣硬化的發生與發展，關鍵是要降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的水平。
很長一段時間以來，在不少糖尿病患者的印象當中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標都是「＜2.6mmol/L」。
這是因為， 在2型糖尿病治療領域非常權威的2020版【中國2型糖尿病防治指南】曾明確提到：暫未合並冠心病、腦卒中、外周動脈疾病等動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標是「＜2.6mmol/L」。 而只有那些已經合並動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，才需要將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）給降到「＜1.8mmol/L」。
2020版【中國2型糖尿病防治指南】
然而，近年來越來越多的研究卻發現，糖尿病本身所帶來的心血管風險可能遠比我們原本所以為的更大。很多糖尿病患者雖然尚未患上動脈粥樣硬化性心血管疾病，但其總體心血管風險其實已經與冠心病、腦卒中等心血管疾病患者非常相似了。
為此，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會與國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會專門於2024年釋出了最新的【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】。這份最新的醫學指導檔，則是非常明確地對糖尿病患者的血脂控制提出了更高的要求！
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
比方說，其中影響最大的一點，無疑是直接將所有年齡≥40歲的糖尿病患者全都給劃定為【心血管風險「極高危」】人群。
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
這意味著，所有在40歲及40歲以後確診糖尿病的患者，從一開始就需要將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）給降到「＜1.8mmol/L」的水平。
要知道，目前，臨床上，新確診2型糖尿病的主要人群正是40歲以上的中年或老年人群。
而那些≥40歲的糖尿病「老病號」，則是很可能因為這項要求而不得不將當前「＜2.6mmol/L」的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標給進一步下調至「＜1.8mmol/L」。
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
也正因為如此，我們才會說，不論從哪個角度來看，最新的這份醫學專家共識所帶來的糖尿病治療理念變化都是非常巨大的。
「LDL-C降幅≥50%」別遺漏
事實上，對於大部份糖尿病患者來說，除了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的絕對值目標應「＜1.8mmol/L」以外，還有另外一項要求也同等重要，這就是「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）較基線水平要下降＞50%」。
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
這項要求對那些原本低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不算太高（＜3.6mmol/L）的患者影響較大，往往意味著需要把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降到比1.8mmol/L更低的水平上去。
舉例來說，一位≥40歲的新確診糖尿病患者，其未治療以前的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為3.2mmol/L，那麽，僅僅只將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）給降到1.8mmol/L，降幅就不足50%。對這位患者來說，只有將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）給降到「＜1.6mmol/L」，才算是同時滿足了「LDL-C＜1.8mmol/L且降幅＞50%」的要求。
當然了，對於原本低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平就在3.6mmol/L以上的糖尿病患者來說，則只用確保將其降至「＜1.8mmol/L」就可以了。因為，當這類患者將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至「＜1.8mmol/L」的時候，就已經實作了「LDL-C的降幅＞50%」。
總之，年齡在40歲或40歲以上的所有糖尿病患者（包括2型糖尿病與1型糖尿病）都應該記住：自己的血脂控制目標不止「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L」這一項。與此同時，也要確保與之前未治療的狀態相比，「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅應＞50%」！
單用他汀可能不夠
一說起要降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），很多糖尿病患者都會問：應該使用哪種降脂藥呢？
目前，臨床上最常用來降脂、特別是降低膽固醇的藥物主要有三大類：
第一，【「他汀類」降脂藥】 ，透過抑制膽固醇在人體內的合成從而降低膽固醇，代表藥物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等；
第二，【膽固醇吸收抑制劑】 ，透過抑制食物中膽固醇在消化道的吸收從而降低膽固醇，代表藥物有：依折麥布、海博麥布；
第三，【PCSK9抑制劑】也叫【降脂針】 ，透過加強膽固醇在人體內的清除作用從而降低膽固醇，代表藥物有：依洛尤單抗、阿利西尤單抗與英克司蘭鈉註射液等。
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
單從藥效上來看，【降脂針】無疑是這三類降脂藥當中降膽固醇效力最強的。一般情況下，使用任何一種【降脂針】都可以讓「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅＞50%」。 但是，【降脂針】卻並不是糖尿病患者應該首選的降脂藥。
事實上，一直以來，【「他汀類」降脂藥】才是推薦糖尿病患者首選的降脂藥。 2020版【中國2型糖尿病防治指南】就有明確指出：2型糖尿病患者首選的降脂藥是【「他汀類」降脂藥】。而最新釋出的【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】同樣提到：糖尿病患者（包括2型糖尿病和1型糖尿病）降脂治療的起始藥物應該是【「他汀類」降脂藥】！
2020版【中國2型糖尿病防治指南】
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
所以，「糖尿病患者降膽固醇應該從他汀類藥物開始吃起」，這基本上是多年來都沒有發生任何變化的一項關鍵治療原則。
假如單用某一種他汀就能順利地讓糖尿病患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降到「＜1.8mmol/L」的水平並且「降幅＞50%」，這肯定是所有人都很希望看到的。然而，大量的臨床經驗卻提示，在大多數情況下，事情可能不會如此「簡單」……
2023版【中國血脂管理指南】作為中國當前最為權威的一份血脂管理指南，曾非常明確地指出：由於中國人群對【「他汀類」降脂藥】的耐受性普遍不如歐美人群。 因此，歐美人群可以直接使用的「高強度他汀」往往不推薦中國人群直接使用，而中國人群比較適合使用的，主要是「中等強度他汀」。
2023版【中國血脂管理指南】
不過，非常可惜的是，從藥效層面來看，在所有的「他汀」當中，只有「高強度他汀」才具有讓「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）下降＞50%」的效果，而「中等強度他汀」一般只能讓「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）下降約25%-50%」。
2023版【中國血脂管理指南】
這意味著，醫學指南與專家共識強烈建議糖尿病患者首選的「中等強度他汀」，大機率無法提供足夠的藥效使「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L且降幅＞50%」。
換句話說，過去，糖尿病患者大多認為自己只用吃一種「他汀」就足夠了。而根據最新醫學共識所提出的要求，40歲及40歲以上的糖尿病患者光吃一種「他汀」，則很有可能就不太夠了！
那麽，這個時候應該怎麽辦呢？原則上，應該盡早啟動兩種不同降脂藥的聯合治療。
比方說，拿「依折麥布」或「海博麥布」與「他汀」聯用 ，這是最常規的一種聯合用藥方案，可以提供約50%-60%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅。
再比如，拿某一種【降脂針】與「他汀」聯用 ，則可以提供更大的（70%以上）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅。
2023版【中國血脂管理指南】
對此，最新釋出的【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】也同樣指出： 心血管風險「極高危」的患者（40歲及40歲以上的糖尿病患者），為了實作「低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降幅＞50%」，可以從一開始就同時采取「中等強度他汀」與「依折麥布/海博麥布」聯用的策略；而若是原本的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平極高，甚至可以從一開始就同時使用「中等強度他汀」加【降脂針】。
【糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）】
綜上所述，隨著糖尿病相關治療理念的不斷發展，對於糖尿病患者「降脂」的要求正在不斷提升。
2024年最新釋出的糖尿病血脂管理專家共識建議，40歲及40歲以上的所有糖尿病患者都應該將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至「＜1.8mmol/L」的水平並確保「降幅＞50%」！
而這項建議則意味著，很多糖尿病患者原本以為自己只用吃「他汀」這一種藥物，但實際上很有可能需要在「他汀」的基礎之上增加【膽固醇吸收抑制劑】甚至【降脂針】。
【參考文獻】
1，【規範與指南】糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版） 【中華糖尿病雜誌】 2024，16（4）：383-403
2，中國血脂管理指南（2023年） 【中國迴圈雜誌】 2023年3月 第38卷 第3期
3，中國2型糖尿病防治指南（2020年版） 【中華糖尿病雜誌】2021年4月 第13卷 第4期
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