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本期視訊 · 特別鳴謝
王麗 教授
江蘇省腫瘤醫院內科 主任醫師
中國抗癌協會中西醫整合腫瘤專業委員會委員
CACA肺癌認證專家
問：PD-1治療肺癌會不會耐藥？
答：免疫治療已經成為肺癌的重要治療手段之一，給部份肺癌患者帶來非常好的臨床療效，延長了患者的生存。但是免疫治療不可避免的還是會出現耐藥。
免疫耐藥包括兩種，一個叫原發耐藥，一個叫繼發耐藥。原發耐藥就是患者一開始使用免疫治療就沒有看到臨床療效，這就是所謂的原發耐藥。另外一種就是繼發耐藥，繼發耐藥是指患者用了免疫治療之後看到了非常不錯的臨床療效，隨著使用時間的延長，這些患者可能會出現腫瘤病情的進展、復發，這個就叫繼發耐藥。繼發耐藥的機制相對比較復雜，包括腫瘤細胞表面的PD-L1表達水平的變化、T細胞功能的變化、免疫逃逸機制等等。
問：免疫耐藥後怎麽辦？
答：臨床上有一些治療策略，比如說免疫耐藥之後，可以考慮暫停免疫治療，采用放化療為主的綜合治療的模式，過一段時間再重新啟用免疫治療。部份患者可能仍然會有效，因為放化療可以使腫瘤的微環境從免疫排斥（冷腫瘤）狀態，向炎性（熱腫瘤）狀態轉變，減少組織當中的免疫抑制細胞的數量，增加CD-8陽性T細胞的數量，從而增強免疫治療的療效。
另外一個治療策略就是和抗血管生成藥物的聯合，抗血管生成藥物目前在臨床上主要是兩大類，一大類是大分子的單抗，貝伐珠單抗。一大類是小分子的多靶點抗血管生成藥物，比如安羅替尼。抗血管生成藥物和免疫治療聯合，可以透過改善免疫的微環境，可以透過腫瘤血管正常化增加腫瘤組織灌註，增加免疫細胞對腫瘤的浸潤，從而提高免疫治療的療效。
還有一種治療策略就是免疫藥物之間進行互換，比如說PD-1單抗耐藥之後，可以換用PD-L1單抗，PD-L1單抗耐藥之後，也可以換用PD-1單抗。雖然說PD-1和PD-L1單抗都是作用於PD-1、PD-L1幾條訊號通路。但是從作用機制來看，這兩類藥物還是有所不同，其實在臨床上也看到了，同樣的PD-1單抗或者PD-L1單抗，它們的療效也有所不同，不良反應譜也不太一樣，所以在臨床上，在PD-1單抗耐藥的時候是不是也可以考慮PD-L1單抗？確實臨床上也看到了一些個案的報道，互換之後，也是能夠看到部份患者還能繼續產生免疫治療的療效。
另外的治療策略就是雙免疫治療聯合，臨床上除了PD-1單抗、PD-L1單抗還有一種免疫檢查點抑制劑，就是針對CTLA-4的免疫檢查點抑制劑，臨床上最常見的就是伊匹木單抗，伊匹木單抗和PD-1或者PD-L1單抗進行聯合之後可能起到 1+1＞2的臨床療效。其實臨床上還有很多的雙抗的研究，這個雙抗可能包括像PD-1 /CTLA-4雙抗， PD-1/VEGF雙抗等等，目前很多都在臨床研究當中。采用雙免聯合或者雙抗進行治療，可能會達到更好的一個療效，但是雙免疫治療特別是PD-1單抗以及CTLA-4單抗進行聯合的時候，由於CTLA-4單抗本身毒素反應可能相對比較大，所以在聯合治療的時候要密切關註患者不良反應的發生，特別是治療的時候，在選擇人群的時候要註意給患者進行治療前的全面的評估，以盡量的減少免疫相關反應的發生，從而提高患者療效。
臨床上還有一種免疫耐藥的現象，就是在免疫治療過程當中，患者出現局部的進展，就是大部份的病竈控制的非常好，但是出現了一些局部的進展，比如說出現了單發的骨轉移、單發的肺轉移、單發的肝轉移甚至腦轉移等等，而患者之前的免疫治療療效非常的好，所以這個時候，可以在原來的免疫治療基礎上加上局部的放療。放療可以釋放腫瘤抗原，從而增加免疫治療的療效，起到一個協同增效的作用。
欄目介紹
健康是人類發展的基礎和必要條件；隨著經濟的發展人們對健康的需求日益迫切，2016年10月中央國務院印發了【「健康中國2030」規劃綱要】，2020年5月十三屆全國人大三次會議指出：科普宣傳、健康教育是疾病預防控制的「社會疫苗」，應該大力開展健康知識普及「全力去愛 有醫說一」——全民腫瘤知識大科普計畫是在衛健委的號召下應運而生的腫瘤防治科普品牌欄目，旨在讓更多的醫學科普工作者投入到關愛人民健康的活動中，創作更多科普作品，傳遞規範治療的科普知識，解決患者在治療中的困惑。做有溫度的科普，讓更多患者感受到醫學科普工作者的用心和溫度。
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