在劇場裏，如果第一排有觀眾站起來了，後面的觀眾也要站起來才能看見舞台上的表演。這種現象叫做「劇場效應」。
如今，「劇場效應」在醫療領域也越發常見。比如在支付方式改革中，DIP/DRG點數法點值貶值現象在多地出現，愈發內卷的醫院們陷入了工作量更大收入卻減少的怪圈。
「去年DIP點值一分還能值9元，今年就變成了6元。」這是知名醫管專家仲崇海在自己文章裏所舉的一所鄉鎮衛生院的案例。
還有的三甲醫院，「前一年醫院還盈利一億多元，第二年就虧損了三四百萬」，點值貶值是一個重要原因。
所謂點值，就是「單價」，即利用醫保資金中用於DIP/DRG住院報銷的部份，除以用DIP/DRG點數法計算出的統籌區內住院總服務量得到的。
然而，醫保資金籌款情況、異地就醫費用、門診統籌費用等使得分母降低，而搶工分、拼服務量等行為提高了分子。此消彼長之下，點值貶值成了必然。
更令醫院頭疼的是，幾年下來，為了控制成本，他們已經窮盡手段，「武器庫」裏留存的精細化管理手段所剩無幾。
那麽醫療支付方式改革的邊界在哪裏？醫療品質又如何保障？面對勢在必行的醫療支付方式改革，醫院們該如何度過接下來的磨合期？
支付方式改革，點值貶值難題顯現
「前一年醫院還盈利一億多元，第二年就虧損了三四百萬。」這是一家三甲醫院在進行DIP/DRG點數法改革時所面臨的困境。
當地改革已有幾年時間，醫院對這套規則越來越熟悉，出院病例數、平均住院天數、住院次均費用、費用消耗指數等各項指標似乎都在朝良性方向發展，似乎只要沿著這套路走下去，「提升醫保基金使用效率，規範診療行為」的目標就在不遠處。
到了結算時，問題出現了，醫院突然發現醫保省了錢、患者省了錢，醫院卻成了輸家。
導致醫院虧損的原因當然是復雜的，上述醫院分析發現，其虧損主要原因有三。首先是控制次均費用導致基準點數降低，也就是說，單一病種的「工分」在減少；其次是，同病同價政策在逐漸消除不同醫療機構之間病種價格的差異系數，這樣一來，大醫院不占優勢。
最後的一個原因是——區域內的點值「貶值」，也就是說每一「工分」對應的「單價」降低了。
尤其是「點值貶值」的這第三個原因，不僅廣泛存在，具有一定的共性，而且它就像「房間裏的大象」，大家都知道它的存在，但卻很少有人主動提出來。
「去年DIP點值一分還能值9元，今年就變成了6元。」在知名醫管專家仲崇海的一篇文章，中部某省的一家鄉鎮衛生院就遇到了這種情況。
這意味著，假如某病種分值為100分，去年該病種醫保支付 900 元，今年就銳減到了600元。這減少的三分之一籌碼，可能就使得醫院的盈虧天平左右搖擺。以上述這家衛生院為例，6元的點值單價，一個月毛收入為13萬元，但醫院不包括水電費的月支出起碼16萬元。
點值波動的情況不僅在年度間出現，就連在月度間也廣泛存在，經常出現上半年結余五十萬，年度清算卻虧損。
通常情況下，月度點值呈下降趨勢，如果在上半年進行計算，可能尚處盈余狀態，等到年度結算時，卻發現結果並不如此。以闌尾炎為例，上一個月和下一個月的費用甚至都不一樣，「這讓醫生怎麽看病？」
久而久之，醫院就很容易產生一種困惑，「幾年改革下來，控制成本、提升效率的手段都已經用上了，已經沒有更多精細化管理的手段了，那麽醫療支付方式改革的邊界在哪裏？醫療品質又如何保障？」
如果點值持續貶值，醫院更難守住規範化診療的底線，代償心態之下，「高套」就容易成為醫院應對此事的辦法。
某DIP試點城市醫保局工作人員講述了一個直觀的例子：「上次請一位大三甲醫院的科主任來給我們講課，雖然沒有明說，但也講到哪個組分值更高，就要盡可能往這裏靠。」
「‘高套’的多了，低分值的組就會逐漸消亡。」一位業內人士介紹，某城市的病種在幾年間減少數千組，令人不解。
更重要的是，點值貶值需要至少兩年數據對比，至少改革開展後兩年才能發現這種變化。而大部份地區的支付方式改革開展時間尚短，還有些地方並未嚴格執行DIP/DRG點數法。這意味著，隨著改革的推進和擴面，這種情況會越來越普遍。
分子難題：統籌基金要分多少給DIP/DRG改革？
DRG點數法對應的就是每個點的價格，每一點值多少錢，DIP則是每一分的價格，每一分值多少錢。
實行DIP/DRG支付方式改革的地區，醫院透過醫療服務獲取點數/分值，然後醫保局根據本年度的醫院總點數/分值、點值等數據，給醫院結算相應的醫保資金，類似一種「工分制」。
DRG點數法與DIP在方法學上相似，即病種點值（單價）=醫保基金用於DIP/DRG支付的費用（總費用）/該區域所有醫院的總分值（服務量）。
因此，點值大小其實是個簡單的分數問題，理論上影響點值大小的是作為分子的「區域分配給DIP/DRGP改革的醫保額度」，和作為分母的「區域內所有醫療機構生產的總點數/總分值」。
本著「以收定支、收支平衡、略有結余」的醫保基本原則，地方醫保基金的支出理論上會隨著收入的增長而增長，不該出現可分配的資金變少、「蛋糕」變小的問題。
但是，可用於DIP/DRG付費的醫保基金，本身就是從區域醫保總額這塊大蛋糕中切出來的一部份，是扣除門診、異地就醫、住院醫保中不納入DIP/DRG的費用以及風險備用金、區域調節金等各項醫保支出類別之後的部份。
這也就意味著，由於一個統籌區域內是可以預期的，自然會因為其他醫保支出分走更多的部份，導致DIP/DRG分到的醫保蛋糕相對變小。在分母（總點數/總分值）不變的前提下，分子（區域DIP/DRG醫保額度）變小，點值自然也會相應變小，從而導致點值下降問題的出現。
近期較為明顯的「競爭對手」，是異地就醫和門診統籌改革。
隨著醫保支付改革的不斷推進，越來越多的地區已經開展或即將開展DIP/DRG改革，但是異地就醫仍普遍是按計畫付費的方式，其醫療費用往往高於本地患者按DIP/DRG付費的。尤其對於價格相對昂貴的手術費用來講，異地就醫的患者的費用往往會高出幾千元、乃至上萬元。
另一方面，異地就醫越來越便捷，直接結算範圍也在擴大，加上之後疫情後的醫療需求得到釋放，異地就醫人次開始增加，占用的醫保費用也在增加，這在一定程度上擠壓了DIP/DRG的總額預算資金，導致「此消彼長」。
另一個「分子」層面的較為隱蔽的原因是，考慮到分值/點數、點值的設計，如果在改革推行之初就讓醫院明顯感知到收益受損的風險，沒有給到較為理想的預期，醫院恐怕不願配合，改革將難以推進。
因此在實行DIP/DRG過程中，地方醫保為了提高醫院的接受度，更有利於推進支付方式改革，前期或多或少都會存在一定的「放水」行為，也就是將點值擬定的略高一些，讓醫院先「嘗嘗甜頭」。
因此，試點之初略帶水分的點值，最終會因為有限的醫保資金，逐漸回歸到應有的水平，畢竟醫保基金的優先側重只是一時的，政策是會隨著改革推進不斷變化的。加之異地就醫和門診統籌等政策對醫保基金的占用額度增加，對「區域DIP/DRG醫保額度」的影響更甚，短期內顯現出較大的波動。
但僅靠分子（區域DIP/DRG醫保額度）的變化，很難實作類似DIP點值從每分9元降至6元的較大降幅，畢竟異地就醫和門診統籌占用的醫保資金比例並不高。
關鍵在於，分母（總點數/總分值）也在同步發生著變化，甚至變化振幅要遠大於分子的變化。
分母難題：悶頭狂奔的醫院們，正在「創造工分」
分母的「區域內所有醫療機構的總點數/總分值」 ，其實一定程度上代表了某地所有醫院的醫療服務總量。
正常情況下，某地區內的醫療服務總量變化不大，畢竟區域內的常住人口相對固定、醫療資源相對固定，疾病譜的變化也沒有那麽快，總點數/總分值的波動相對較小。
但是，當一個區域內的所有醫院都在「沖量」，提高床位周轉、擴建分院，區域內醫療服務量迅速擴張，分母增速高於分子增速，「單價」降低，「工分」如果不變，醫院就會陷入「多幹活收入卻減少」的尷尬局面。
其實，DIP/DRG支付方式改革下醫院真正的「搶工分」行為是值得鼓勵的，是醫保想要實作的醫院之間出現良性競爭。
但是，很多醫院誤解了「搶工分」的含義，做法嚴重變形，變成了「創造工分」——透過誘導醫療需求憑空制造了更多的點數/點值，導致區域內的總點數/總分值大量增加，過度稀釋了醫保資金，點值下降明顯。
業內人士也指出，部份醫院接受的DIP/DRG支付改革培訓，講者的培訓思路存在問題，並非按照提升醫院管理水平的思路來做，而是將支付改革任務當做「找bug」，試圖利用所謂的漏洞來尋求短期利益。醫院也誤認為不擇手段的「工分」越多越好，從而走上了「歧路」。
近些年來，各級醫院的擴張腳步未曾停下。國家衛健委釋出的【2022年中國衛生健康事業發展統計公報】顯示，2022年末，中國醫療衛生機構床位975萬余張，相比去年床位增加30萬張。
新增的床位背後是成本的增加和還債的壓力，而醫院的診療量近幾年又受到明顯沖擊，有業內人士無奈的形容，「這幾年醫院都‘餓壞了’」。
國家衛健委公開數據顯示，今年1-9月份中國醫療衛生機構住院服務量明顯提升，1-9月份出院人次與2019年同期相比增長了16.7%，與去年同期相比增加了18.9%。病床使用率更是出現明顯提升，達到80.2%，相比去年同期提高了6.4個百分點。
這其中或許有著患者就醫需求得到釋放的原因，但不可否認的是，也存在著部份醫院為了在年底分到更多醫保資金，錯誤地「創造工分」，誘導醫療、過度醫療等問題。
於是，在DIP/DRG支付方式改革的壓力之下，一些醫院開始在「創造工分」的錯誤道路上埋頭狂奔。
醫院開展了更多的醫療服務，得到了更多的工分，卻導致集體秩序失衡，區域總點數/總分值的過度增加，進而導致點值下降過快，反而影響了區域內的所有醫院——醫院開展的醫療服務越多，虧損越厲害。
醫保政策研究者仲崇明認為，點值可視為支付方式改革的風向標，在現階段宜采取偏穩的調控方針，給持續改革以較穩定的環境。
一位醫保政策研究者毫不客氣地指出，遇到點值貶值的問題，醫保應該有所作為，但作為「始作俑者」的某些醫院，也必須認識到DIP/DRG支付方式改革之下，醫院應該結合好自身定位，透過做好成本控制的方式來實作盈利，而不是透過「找漏洞」的方式進行冒險操作。
撰稿｜宋昕澤、李仁政
責編｜嚴雨程
