導讀
當患者出現震顫的癥狀時，讓患者做一些簡單的書寫和繪畫任務，有助於明確其診斷。這些任務雖然需要一點時間來完成，但可以提供豐富的臨床資訊，常見的震顫病因在這些測試中都有特征性的表現模式。本文將介紹如何最大限度地發揮這些筆跡的診斷價值。
如何完成筆跡檢查？
每一種型別的震顫在書寫和繪畫中都有獨特的表現形式。筆跡檢查的具體操作沒有絕對的正確與錯誤。在檢查過程中，最好要求患者完整執行3項任務：書寫、繪制螺旋、繪制直線。
在書寫檢查中，本文中使用的書寫範例為「Mary had a little lamb」（瑪麗有一只小羊羔）。通常情況下，讓患者執行一次就足夠了，不過某些情況下，患者經過重復書寫，癥狀表現將會更為明顯。例如，帕金森病患者在書寫時字型大小出現逐漸的遞減，可能需要透過任務加量來表現出來。
繪制圖案的檢查中，首先由醫生繪制出阿基米德螺旋，並要求患者照著樣本重新繪制，先用優勢手，再用非優勢手。也有一些醫生喜歡懸空比劃一下作為範例，讓患者自己來確定繪制的尺寸。
最後，要求患者用每只手分別畫一條水平線和一條垂直線，長度至少10cm。如果在繪制結果中沒有明顯異常，則要求患者在執行任務中將手從紙上擡起來，以放大患者的震顫表現。
透過筆跡檢查鑒別震顫
下表列出了各類震顫的筆跡檢查表現。接下來會透過例圖分別說明不同震顫的筆跡特點。
特發性震顫
即使對於經驗豐富的運動障礙專家而言，早期的特發性震顫和輕度的雙側肌張力障礙性震顫也是最難分辨的震顫型別之一。而在這時，書寫和繪圖任務就顯得尤其有用了。
特發性震顫的特點在於振幅小（小於1cm）和頻率高（8～12Hz），為了更容易看出患者的振幅和頻率是否穩定，可以要求患者以穩定的速率，在垂直於震顫軸的方向上繪制一條直線，頻率則可以透過計時來計算。
A：阿基米德螺旋顯示8點鐘～2點鐘的單向震顫軸，提示特發性震顫的可能性，但不清楚震顫振幅和頻率是否恒定。不過患者繪制的直線顯示震顫頻率規則，其中垂直於震顫軸繪制的線振幅更為明顯，可以看出確實是恒定的振幅。
B：患者的書寫筆記抖動提示可能是原發性震顫或肌張力障礙性震顫。患者繪制的阿基米德螺旋顯示，右手螺旋為8～2點鐘方向震顫軸，左手螺旋為10～4點鐘方向震顫軸，這些特征提示為特發性震顫。然而，由於震顫嚴重導致匝數重疊，難以從螺旋中判斷振幅和頻率。透過直線的繪制，可以看出左手（主）垂直線在2秒內出現18次震顫，估計頻率為9Hz。
C：本例為一名嚴重特發性震顫患者繪制的圖，可以看到單向軸的明顯大振幅震顫，振幅和頻率相當規律，並且雙側對稱。有時可以在嚴重的特發性震顫中看到螺旋間距的擴大，這可能反映出作為疾病一部份的共濟失調表現。
圖1 特發性震顫
肌張力障礙性震顫
與特發性震顫相比，肌張力障礙性震顫常常為多向軸。患者繪制的阿基米德螺旋可以很明顯地表現出這一特點。由於肌張力障礙性震顫可同時影響患者近端肩肘部和遠端手部肌肉，因此震顫的方向也是不同的。需要註意的是，阿基米德螺旋的震顫軸分析並不能確鑿地辨別出肌張力障礙性震顫。
透過觀察震顫振幅可以獲得更多的線索。在肌張力障礙性震顫中，患者的震顫軸和振幅是存在波動的，而這種波動使得患者繪制出的圖案看上去很「呆笨」。震顫通常是不對稱的，頻率較低（＜7 Hz），可能會發生手臂的異常姿勢，從而導致患者對筆尖施加很重的壓力，甚至無法完成任務。有時肌張力障礙性震顫的患者書寫比繪圖困難得多，這反映出了肌張力障礙的任務特異性。
A：震顫發生在螺旋的所有部份，提示多向軸。震顫的振幅和頻率也不同，呈現出一種呆笨的外觀。
B：這例患者在書寫和繪圖的過程中十分用力，與肌張力障礙姿勢一致，左手繪制的螺旋顯示多向震顫軸。研究者註意到，許多肌張力障礙患者傾向於畫出3圈以上的螺旋。在要求患者以穩定的速度繪制直線時，患者的震顫頻率是可變的，特別是垂直線。在水平線和螺旋圖上，患者的震顫振幅不對稱，右側較大。
C：本例患者繪制的螺旋和線條同樣表現為可變的震顫振幅和頻率，形成的圖形外觀生澀。不過，本例患者的書寫基本正常，僅有很小振幅的震顫。
圖2 肌張力障礙性震顫
帕金森病震顫
患有帕金森病的患者書寫和繪圖通常很慢，並且寫出的字很小，畫出的螺旋轉彎很緊密。患者書寫的字形小和書寫緩慢表現出的是運動遲緩的特征，這是帕金森病患者的主要運動特點。如果患者平時寫字就很小，那麽繪制螺旋對於診斷則更加敏感。另外，寫字的速度和大小逐漸減少的情況會發生在一部份帕金森病患者中，但不是所有患者都會有這種表現。
在繪圖過程中，近一半的帕金森病患者存在動作性震顫。帕金森病震顫的軸線與原發性震顫相似，螺旋直徑減小和匝數密度增加則是一項鑒別點。
A：帕金森病患者繪制的螺旋（右）比醫生繪制的螺旋更小，轉彎更緊湊。本例患者沒有動作性震顫的證據。
B：本例患者表現為嚴重的雙側震顫，最初被誤認為是特發性震顫。在繪制螺旋時，患者繪制的螺旋轉彎緊密，震顫軸為單向，並且繪制的過程十分緩慢。當患者加速繪制螺旋的外圈時，震顫變得更加顯著，這也是帕金森病常見的一種模式。
C：本例患者右手的書寫和螺旋繪制基本處於正常範圍內，左手繪制的螺旋顯示出輕微的震顫，總體尺寸略有減小。而患者繪制的線條則顯示出了比一般帕金森病患者更多的振幅和頻率變化，這例患者是非典型的帕金森病動作性震顫。
圖3 帕金森病震顫
功能性震顫
功能性震顫的一個關鍵特征是不一致，因此，關鍵是要在重復的檢查中比較不同書寫和繪畫之間的震顫差異。雖然肌張力障礙性震顫有一定的活動依賴性，但相比之下功能性震顫更具變異性。震顫的頻率可以在單個螺旋內或換手執行之後出現變化，也可能在順時針畫螺旋時有問題，逆時針就沒有影響。此外，繪制線條表現出的震顫通常比書寫和畫螺旋更嚴重。
A：本例患者雙手均有震顫，但在兩只手繪制出的螺旋上，振幅和頻率都有變化。
B：當患者以順時針和逆時針的方向分別繪制螺旋時，形成的圖形存在明顯差異。
C：本例患者一直表現為續單向（8～2點鐘方向）的右手（優勢側）震顫。不過，在重復繪制螺旋時，螺旋的特征並不一致，提示功能障礙。另外，患者繪制螺旋完成得很快，繪制直線卻一直卡殼，可以看出患者繪制的直線振幅和密度的增加，特別是垂直直線上。
圖4 功能性震顫
要點總結
書寫、繪制螺旋、繪制直線是一種方便快捷的檢查方法，可以提供異常神經系統癥狀的客觀證據，有助於震顫的鑒別。在鑒別震顫時尋找這些特征：
➤ 原發性震顫——頻率較高，振幅較小，單軸，對稱；
➤ 肌張力障礙性震顫——頻率較低，振幅多變或劇烈，不對稱，多向軸，筆壓大；
➤ 帕金森病震顫——字越來越小，螺旋曲線間距緊，單軸，不對稱，完成速度慢；
➤ 功能性震顫——重復完成任務或雙側手完成任務時，特點多變。
醫脈通編譯自：Alty J, Cosgrove J, Thorpe D, et al. How to use pen and paper tasks to aid tremor diagnosis in the clinic[J]. Practical Neurology, 2017:practneurol-2017-001719.
