急性胰腺炎（AP）是一種臨床常見病，其中大約10%-30%的AP患者可再次發作胰腺炎。復發性急性胰腺炎（RAP）與慢性胰腺炎（CP）之間有一定的連續性關聯。據報道約10%的單次發作的AP患者和26%的RAP患者可發展為CP。RAP是進展為終末期CP的一個最重要的危險因素。
AP有多種病因，其中酒精和膽石癥占成人病因的70%。在兒童，病因則更為廣泛和多變。遺傳基因變異在胰腺炎中的作用既重要又復雜，逐漸增加的易感性和環境因素的修正效應在胰腺疾病的發動、嚴重程度和結局方面均發揮著重要作用。如果未糾正，任何導致胰腺炎的因素都可能引起胰腺炎的再次發作，因此對患者進行仔細評估和處理解決潛在的病因就顯得尤為重要。
當然，胰腺炎的病因往往是多因素的，部份患者消除了可逆轉的導致胰腺炎的病因可能仍會經常發作胰腺炎。有至少10%的患者，雖經包括詳細病史、實驗室檢查、斷層成像等全面檢查，仍不能明確病因，這類患者通常稱為特發性復發性急性胰腺炎（IRAP）。這類患者常常會經歷昂貴的有時甚至是侵入性的評估和治療，其中一些診治還會帶來顯著並行癥的風險，包括進一步的胰腺炎。
AP的首次發作通常被稱為前哨事件，證據表明之後的再次發作風險大約為20%左右，根據病因不同稍有差異。如膽源性胰腺炎後再次發作風險為11.9%、特發性胰腺炎為15.1%，而在酒精誘導的胰腺炎為28.7%、高脂血癥性胰腺炎為30.3%、自身免疫性胰腺炎甚至達38.1%。
然而，當前關於RAP患者病因學因素、恰當的診斷性檢查和最合理的治療選擇等還存在諸多不規範不標準的地方，研究數據較為缺乏，臨床醫生間對RAP的認識還存在差距。目前國內還沒有專門針對RAP制定的臨床指南，為建立統一的定義、診斷標準和治療流程，我們與同道分享美國胰腺協會2018年釋出的一部關於RAP的國際共識，溫故知新，以期為RAP的臨床標準化、規範化診治提供借鑒。
定義
01
急性胰腺炎（AP）是一種根據修訂版亞特蘭大標準診斷的胰腺急性炎癥臨床症候群。
02
復發性急性胰腺炎（RAP）被定義為一種起源於胰腺的多種不同急性炎癥反應的症候群，患者有2次或以上有記錄證明的AP發作，間隔至少3個月。
03
慢性胰腺炎（CP）由兩部份機制定義。CP被定義為「具有遺傳、環境和/或其他危險因素的個體對胰腺實質損傷或壓力產生持續病理反應的胰腺病理性纖維炎癥症候群」；「已建立的和晚期CP的常見特征包括胰腺萎縮、纖維化、疼痛症候群、胰管扭曲和狹窄、鈣化、胰腺外分泌功能障礙、胰腺內分泌功能障礙和異型增生」。
04
CP的診斷並不排除後期AP或RAP的診斷。
IRAP患者的鑒別
AP的診斷基於以下3個標準中的2個：
（a）臨床（提示胰腺炎的上腹痛，通常放射到背部），（b）實驗室（血清澱粉酶或脂肪酶≥正常上限的3倍），和/或（c）提示炎癥的影像學檢查（CT掃描、MRI、經腹部超聲檢查）。IRAP被定義為透過病史、常規實驗室檢查和常規成像技術，不一定包括EUS、MRCP、ERCP（有或沒有測壓）或基因檢測，排除已知明顯原因後的RAP（1B級，75%可能或肯定同意定義）。
RAP病因學
同一患者可能檢查出多種RAP的潛在病因（即膽石癥、高脂血癥、酒精、胰腺分裂、基因突變），這與「多重打擊」假說一致（2B級，>60%可能或肯定同意多重打擊假說）。
盡管不常見，但應將藥物作為RAP的病因進行高度懷疑（1B級，>50%可能或肯定同意）。
胰腺分裂還不是RAP的明確病因（1B級，75%可能或肯定同意）。
基因突變/多型性在胰腺分裂患者胰腺炎中起著重要的輔因子作用（2B級，60%可能或肯定同意）。
兒童RAP的病因與成人不同（2B級，70%可能或肯定同意）。
RAP的評估應包括仔細評估RAP罕見的病因，包括壺腹部腫瘤、解剖變異如III型膽總管囊腫和胰膽管匯流異常（2C級，82%可能或肯定同意）。
RAP作為CP的連續體
RAP中腺泡細胞損傷的通路不同於孤立發作的AP（2C級，<30%可能或肯定同意）。
隨著時間的推移，大量RAP患者可進展為有CP的臨床和形態學證據（1A級，>75%可能或肯定同意）。
臨床癥狀（即疼痛或RAP）與CP的形態學證據之間往往相關性較差（1B級，>80%可能或肯定同意）。
RAP與遺傳學
RAP可能是遺傳、解剖和環境等因素交互作用的多因素症候群（1A級，90%可能或肯定同意）。
遺傳基因檢測（ CFTR、SPINK1、PRSS1、CTRC 和其他基因的突變）適用於大多數年輕（<35歲）的RAP患者（2B級，70%可能或肯定同意）。
EUS在IRAP中的作用
超聲內鏡（EUS）是對隱匿性膽石癥或微石癥最敏感的檢查（2B級，80%可能或肯定同意）。
EUS是對與RAP相關的小腫瘤或隱匿性腫瘤最敏感的檢查（1B級，80%可能或肯定同意）。
在常規成像（CT、超聲）後，EUS應作為評估RAP患者的一線檢查（1B級，60%可能或肯定同意）。
斷層成像
增強CT是評估RAP的一線斷層成像檢查（1B級，>60%可能或肯定同意）。
MRI/MRCP是發現可能導致RAP或由RAP造成的胰腺導管異常的最準確的斷層成像檢查（1A級，>90%可能或肯定同意）。
促胰液素增強的MRI/MRCP可顯著提高可能導致RAP或由RAP造成的導管內異常的診斷效能（2C級，>50%可能或肯定同意）。
RAP和胰腺分裂
對於沒有發作間隔癥狀或CP證據的RAP和胰腺分裂患者，內鏡下副乳頭切開術是一個合理的選擇（2C級，<50%可能或肯定同意）。
對於RAP和胰腺分裂患者以及還患有慢性疼痛和/或明顯CP的患者，內鏡下副乳頭切開術是一個合理的選擇（2C級，約30%可能或肯定同意）。
胰腺分裂和RAP患者應常規進行基因檢測（2C級，<50%可能或肯定同意）。
自身免疫性胰腺炎（AIP）和RAP
AIP是IRAP的一種罕見病因（<5%）（1A級，>90%可能或肯定同意）。
與經典的I型（IgG4相關）AIP相比，II型AIP（特發性導管中心性胰腺炎）更可能出現RAP（2B級，>60%可能或肯定同意）。
在影像學特征沒有提示AIP的情況下，RAP患者不應常規進行IgG4的血清學檢測（1B級，>60%可能或肯定同意）。
在缺乏令人信服的AIP證據的情況下，不應對IRAP進行經驗性類固醇試驗（1B級，>90%可能或肯定同意）。
微石癥和IRAP
微石癥是IRAP的一個潛在病因（1A級，80%可能或肯定同意）。
微石癥是IRAP的一個不常見的病因（1B級，約50%可能或肯定同意）。
膽汁結晶分析不是一種準確的檢測微石癥作為IRAP病因的方法（1B級，>60%可能或肯定同意）。
對於在胰腺炎發作後1至2天內出現短暫肝功能異常且在高級影像學上沒有其他病因的IRAP患者，膽囊切除術是一個合理的選擇（2C級，>60%可能或肯定同意）。
經EUS或其他影像學檢查無膽囊疾病證據且肝功能正常的患者不建議經驗性進行膽囊切除術（1C級，>80%可能或肯定同意）。
奧迪括約肌功能障礙（SOD）和RAP
對於RAP且無任何形態學異常的患者，采用Oddi括約肌測壓和膽管括約肌切開加胰管括約肌小切開術進行ERCP是一種合理的選擇（2C級，<40%可能或肯定同意）。
對於胰管括約肌測壓異常的患者，胰管括約肌切開術在RAP預防方面沒有比膽管括約肌切開術提供額外的獲益，因此不應進行胰管括約肌切開（2B級，>70%可能或肯定同意）。
RAP患者不建議經驗性進行膽管括約肌切開術（1C級，>70%可能或肯定同意）。
RAP的治療
如果為了治療RAP，ERCP應在專業中心由具有胰腺ERCP高級專長的醫生操作。RAP患者並行癥的風險較高，尤其是ERCP術後胰腺炎。因此，內鏡醫生必須始終能夠在細的或迂曲的胰管和/或副乳頭內放置保護性小口徑胰管支架，以降低與ERCP相關的風險（1A級，>80%可能或肯定同意）。
內鏡在治療RAP的罕見病因方面有一定作用，包括壺腹部腫瘤、解剖變異如III型膽總管囊腫、以及胰膽管匯流異常（2C級，>70%可能或肯定同意）。
藥物在治療RAP中的作用還沒有被證實（1B級，>60%可能或肯定同意）。
相當一部份RAP患者在AP明顯發作之間有慢性疼痛和致殘性，包括受損的情感和社會功能（1B級，>70%可能或肯定同意）。
內鏡幹預有助於RAP患者減緩疾病進展（2C級，約20%可能或肯定同意）。
對於在胰腺炎明顯發作之間發展為頑固性致殘性疼痛的RAP患者，無論是否有明顯的CP證據，全胰切除術加自體胰島移植可能是一種可行的選擇（2C級，<25%可能或肯定同意）。
參考文獻
1. Hajibandeh S, et al. The risk of recurrent pancreatitis after first episode of acute pancreatitis in relation to etiology and severity of disease: A systematic review, meta-analysis and meta-regression analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2023 Oct;38(10):1718-1733.
2. Guda NM, et al. Recurrent Acute Pancreatitis: International State-of-the-Science Conference with Recommendations. Pancreas. 2018 Jul;47(6):653-666.
來源：消化界
