陳恩強教授：關於擴大ALT正常慢B肝人群抗病毒治療的思考和探索

天府之國，群賢畢至。2023年12月22-24日，由中華醫學會、中華醫學會肝病學分會和感染病學分會聯合主辦、四川省醫學會承辦、四川大學華西醫院協辦的「 第二十一次全國病毒性肝炎及肝病學術會議暨2023年中華醫學會肝病學分會年會、中華醫學會感染病學分會年會 」在四川省成都市召開。作為在病毒性肝炎及肝病、感染性疾病領域國內水平極高的學術盛會，國內外著名專家學者及領域同行積極踴躍地參會，就目前病毒性肝炎和肝病學以及感染病學研究的最新進展及熱點問題進行分享和探討，推動廣泛的交流與合作，全方位地展現了學科領域的最新成就和發展趨勢。

在本次大會現場，醫脈通特邀 四川大學華西醫院陳恩強教授 進行對話，圍繞目前B肝領域熱門話題——「擴大慢性B型肝炎（CHB）抗病毒治療」，結合臨床現狀及其個人思考，進行了有關分享。

醫脈通：據悉，您在本次大會上發表了主題為「擴大ALT正常CHB人群抗病毒治療的利與弊」的學術報告，能否請您先介紹一下CHB患者的不同分期？

陳恩強教授 ： 慢性HBV感染者的分期在不同指南裏也不太一樣。目前國際上較為公認的、也是循證醫學證據積累較為充分的一種分期是 將慢性HBV感染劃分為4個期，分別為免疫耐受期、免疫活動期、免疫控制期以及再活動期 。我們以前都是基於這個分期方法來篩選應該接受抗病毒治療的CHB患者。

但是近幾年，關於慢性HBV感染自然史的分期，出現了很多不同的聲音和觀點。實際上，傳統分期並沒有涵蓋到慢性HBV感染者的整個疾病過程或每個發展階段，因此我們現在又提出了一個新的概念， 將難以明確歸於以上4期的情況統稱為「不確定期」（灰區） ——這是近年來有關於慢性HBV感染自然史分期中一個特別大的變化。

在這個分期中，我們希望能夠進一步做相應的細分。比如，在HBeAg陰性、病毒復制處於不活躍期的這部份患者（免疫控制期）中，根據HBV DNA水平決定是否啟動抗病毒治療。歐美國家一般是以2000 IU/mL HBV DNA作為治療閾值，但2022年更新的中國慢B肝防治指南提到，只要HBV DNA檢測為陽性（即高於檢測上限），即使是免疫控制期患者也應該接受相應治療。這導致我們 中國目前B肝抗病毒治療適應證發生了很大的變化，越來越強調積極抗病毒治療，擴大抗病毒治療適應證 。

這個自然史分期和治療理念提出來以後，國際上很多學者也對此發表了不同的看法，促使我們不斷地研究和思考。一方面，這樣的分期改變是否科學，我們能不能透過研究觀察進一步豐富相關的循證醫學證據；另一方面，這個改變是否符合中國當下現實國情，擴大抗病毒治療、提高治療覆蓋率，對於基層單位來說，是否具有較高的可行性，醫生和患者是否有充分的準備，相應的保障措施能否做到位等等，這些都是值得我們深入思考的問題。

醫脈通：為什麽要格外關註ALT正常的CHB患者？

陳恩強教授 ： ALT可在一定程度上反映肝細胞損傷程度，我們以前認為，如果ALT正常，說明肝細胞損傷不嚴重，機體和病毒處於和平共處的階段，疾病進展也會相對緩慢。而且，很多ALT正常的CHB患者也不願意去接受幹預，所以就導致很多ALT正常的患者沒有及時接受治療。

但有學者研究發現， 目前ALT正常的患者總數占到了CHB總體人群的50%-60%，甚至更高。這部份人群仍是一個極大的隱患 。例如，很多外科醫生就有體會，很多ALT正常的患者最後卻發展成為了肝癌，需要手術進行幹預。而且，近年來，透過肝穿刺活檢等病理學檢測方法，我們發現 部份ALT正常人群肝臟組織學也存在著炎癥相關改變 。所以大家現在就特別關註這個話題。

既往指南建議比較保守，不做肝穿刺基本上就不治療，而很多患者又不願意接受有創檢查，致使這部份患者未能接受規範治療，疾病進展風險較高。隨著未治療患者的年齡增大，基礎疾病也越來越多，不斷累積疾病進展風險因素，這部份人群的肝癌發生風險自然就很高。

其實中國藥品集中采購的制度、醫保覆蓋擴容等都給我們創造很好的條件。廣大患者有機會、有條件獲取這些強效的抗病毒藥物，可及性高，再加上大家現在對疾病的認識也愈加深入了，我們就更 應該加強管理，對ALT正常的CHB患者予以重點關註 。

但 格外關註並不代表一刀切 。我個人認為，我們應該把患者的病情評估得更加清晰，比如發展和推廣肝纖維化無創檢查技術，確實存在較高的疾病進展風險的患者，我們應該加強治療；另外，應對ALT正常的CHB患者做更多的患教工作，讓他們充分意識到疾病進展的危害，提高他們對定期復查的依從性，讓他們了解抗病毒治療的益處。不僅要關註其治療啟動率，更要關註後續的治療依從性問題，這就是我對「格外關註ALT正常的CHB患者」這個說法的理解。

醫脈通：請您談談擴大ALT正常CHB人群抗病毒治療有哪些利與弊？

陳恩強教授 ： 首先， 抗病毒治療的益處是顯而易見的 ，如果抗病毒治療能將體內病毒完全清除，病毒就不會對我們的機體產生傷害。但現實是，目前的治療藥物還無法完全治愈B肝，在服藥的同時，還可能引發不良反應，帶來副作用，也就是我們說的潛在風險。所以 對於不同的患者，要評估其治療的獲益風險比 ，如果患者接受抗病毒治療的風險大於其獲益，那麽就不應該給患者進行抗病毒治療，或是考慮其他方式來幫助患者緩解病情。

另外， 關於慢B肝的治療目標，我們不僅要看實驗室指標的好轉，更要評估綜合獲益 ，包括患者生活品質的提升。我們指南中就明確提到了，除了最大限度地長期抑制HBV復制，減輕肝細胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他並行癥的發生，最終我們是要改善患者生活品質，延長他們的生存時間。

而且，利弊其實是相對的， 作為臨床醫生，我們要以患者為中心，站在他們的角度去看待問題，幫助他們解決問題 。在患者對疾病知識還不夠了解的時候，我們可以對他們進行知識普及，了解在患者心目中最重要的治療目標是什麽，治療風險有哪些，患者能否接受。所以，抗病毒治療的利與弊沒有絕對的標準答案，我們要做的就是在各種方案中，選擇對患者最有利的，將傷害和風險降至最低。

陳恩強 教授

醫脈通是專業的線上醫生平台，「感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策」是平台的使命。 醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。