最近，在出門診的時候，聽到一位患病朋友的抱怨，他說：他的高血壓屬於難治性高血壓，怎麽治療都不緩解，這是不是意味著需要吃一輩子降壓藥？。從他的抱怨中，我們可以找到兩個問題，而且這兩個問題是有一定關聯的。
第一個問題是：高血壓是否需要終身服藥？事實上，這取決於患病朋友的具體情況。大多數情況下，高血壓是一種慢性病，需要長期，甚至終身服藥來控制血壓，以防止心腦血管等並行癥的發生。
然而，並不是所有高血壓病人都需要終身服藥。不需要長期服用降壓藥的朋友有兩種，一種是繼發性高血壓，即由其他疾病引起的高血壓，在原發疾病得到治療後，血壓就可以恢復正常，可能不需要繼續服用降壓藥。另一種是一些輕度高血壓病人，透過改善生活方式，比如健康飲食、規律運動、戒煙限酒等，就足以控制血壓，從而不需要藥物治療。
因此，高血壓病人是否需要終身服藥，應根據患病朋友的個體情況和醫生的建議決定。對於大部份原發性高血壓病人，長期服藥是必要的，但繼發性高血壓病人，或透過生活方式改變能夠控制血壓的朋友，可能不需要終身服藥。
聊完了第一個問題，我們再來看一下第二個問題，什麽是 難治性高血壓 ，面對難治性高血壓，我們應該怎麽辦？其實，張醫生在診室遇到的那位病人並不屬於難治性高血壓，他只不過是血壓控制的不好而已，和難治性高血壓一點都不搭邊。
所謂的難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎上，使用足夠劑量且合理搭配的 3 種或 3 種以上的抗高血壓藥物，包括利尿劑，血壓仍不能控制到＜140/90 mmHg，或服用 4 種或 4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制血壓的病人。
這是單純高血壓的標準，還有兩種特殊情況，這兩種情況的標準有點特殊，對於高血壓合並糖尿病和腎臟病，指的是未能降至＜130/80 mmHg ；對於老年單純性收縮期高血壓患者，指的是收縮壓仍未降至160mmHg 以下者。
從這個標準來看，在醫學上定義為難治性高血壓，標準是很高的，所以，在日常生活中，真正可以定義為難治性高血壓的朋友並不多。聊完了診斷上的問題，咱們再來探討一下難治性高血壓的治療原則。
註意了，敲黑板了，這段話非常重要：在正確測量血壓的前提下，認真分析我們是否存在降壓治療依從性差，說白了，就是不聽話、生活方式不健康、藥物治療是否合理及是否存在繼發性高血壓病因等因素，如果存在這些因素，需要給予去除。
排除上述影響後因素，我們才需要再次調整治療方案和降壓藥物劑量 ；如血壓仍不能控制至目標水平，就應該去高血壓專科就診了，那裏的醫生對付這類疾病，要更加靠譜一些。
張醫生在作品中反復和朋友們強調，這個世界就沒有降不下來的血壓，即使是難治性高血壓，也是如此。難治性高血壓藥物治療的成功與否，很大程度上取決於影響因素的糾正和降壓藥物的正確套用。
我們一直反對病友之間介紹經驗，是因為有效的血壓控制必須建立在對臨床資料充分評估、對難治性高血壓的病因進行積極而全面幹預的基礎上，這是非專業人士根本無法達到的高度。聊到這裏，張醫生想強調3個關鍵原則：
（1）強調利尿劑的套用 ：研究證實，難治性高血壓通常存在不同程度的容量負荷過重，由此可導致降壓治療的抵抗，部份朋友血壓難以控制，究其根本原因，是由於未使用利尿劑或利尿劑用量不足。
因此，為達到最大限度的血壓控制，增加利尿劑的套用是非常必要的。張醫生的推薦是，在充分評估腎功能的前提下，對於血壓控制不良的朋友應常規套用利尿劑，增加原有利尿劑的劑量或更換利尿劑，力求降壓達標 ；對於腎功能正常的朋友可首選噻嗪類利尿劑，這類需要提醒朋友們一下，氯噻酮的降壓反應及穩定性要優於氫氯噻嗪 。
（2）強調聯合用藥 ：聯合使用多種不同機制的降壓藥物可有效控制血壓 。雖然尚少有資料評估 3 種或 3 種以上降壓藥物聯合使用的有效性，但三聯降壓方案，如普利或沙坦＋地平＋利尿劑，臨床觀察降壓療效和耐受性均較好 ；非二氫吡啶類地平 ＋ 洛爾類降壓藥＋袢利尿劑可以相互抵消不良反應。
很多朋友會提出，同時服用3種降壓藥，實在是太麻煩了，特別是老年朋友，由於記憶力減退，非常容易忘記一種，甚至兩種。面對這種困境也不是一點辦法都沒有，現在我們有很多復方制劑，每片藥含有兩種降壓藥，這樣，我們就可以在固定復方制劑的基礎上再聯合其他種類降壓藥物，這會使服藥過程簡單的多。最後，需要特別強調的是，聯合 3 種及以上的降壓藥物應註意個體化治療原則 。
（3）適當選擇醛固酮受體拮抗劑 ：循證醫學研究顯示 ，使用醛固酮受體拮抗劑，比如螺內酯，治療難治性高血壓，可有效降低收縮壓和舒張壓，減少心血管事件 。螺內酯單用或聯合噻嗪類利尿劑可有效降低容量依賴性的高血壓。
聊到這裏，細心的朋友就會疑惑，張醫生，您開篇提到的兩個問題，到底有什麽聯系呢？不知道朋友們註意到沒有，在難治性高血壓中，有一個原因是繼發性高血壓，繼發性高血壓雖然難治，卻可以透過手術的方式，徹底治愈。
張醫生之前和朋友們聊過很多次繼發性高血壓，但是，總的治療原則從未和朋友們提及過，張醫生在這裏做出個承諾，會在近期和朋友們聊一下相關的內容，期待您的關註。
今天的內容就聊到這裏，如果對您有幫助，請關註我，我會帶您來接國內最前沿的醫學知識，我是張醫生，下次再見。
