妊娠期間機體代謝加強，器官負擔重，當合並其他疾病且病情嚴重時可並行多器官功能衰竭，危及母嬰生命安全。重癥監護病房（ICU）收治孕產婦的主要病因為產後出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合並心臟病等。目前中國孕產婦HBV感染率約為6.3%。多項研究顯示，HBV感染與妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、早產、先天畸形等不良結局有關。目前尚無對慢性HBV感染的危重孕產婦的相關研究。本研究回顧性分析慢性HBV感染的危重孕產婦的臨床特征及轉歸，旨在為更好地救治危重孕產婦和防治肝病重癥化提供臨床經驗。
1.
資料與方法
1.1 研究物件
選取2013年3月—2023年3月本院ICU收治的所有慢性HBV感染的孕產婦。
1.2 納入與排除標準
納入標準：符合危重孕產婦定義及2011年世界衛生組織制定的危重孕產婦診斷標準；HBsAg陽性>6個月；妊娠期相關疾病的診斷符合第9版【婦產科學】；確認妊娠至產後42 d者。排除標準：臨床資料缺失或失訪；非宮內妊娠患者。
1.3 研究方法
透過醫院電子病歷系統收集研究期間ICU收治的孕產婦的臨床資料：妊娠合並癥、分娩情況、孕產婦轉入ICU的第一診斷、妊娠或分娩相關並行癥；特殊治療措施：機械通氣、人工肝治療等；預後指標：ICU住院時間、總住院時間、臨床結局。
2.
結果
2.1 基本情況及母兒轉歸
10年期間本院產科共收治慢性HBV感染孕產婦7 056例，轉入ICU 41例，平均ICU轉入率為0.58%。患者年齡23～38歲，平均（30.73±4.21）歲，平均孕前BMI為（21.93±2.89） kg/m2。按照孕期是否正規產檢將41例患者分為正規產檢組（28例）和非正規產檢組（13例）。即使接受了正規產檢，仍有25%的孕婦未定期監測肝功能。非正規產檢的孕婦因肝衰竭轉入ICU的比例較正規產檢組高（P<0.05）。在21例高病毒載量（HBV DNA≥2×105 IU/mL）患者中，仍有8例（19.51%）患者未接受抗病毒治療。
31例（75.61%）為產後轉入ICU，22例（53.66%）急性生理學和慢性疾病分類系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分≥15分，死亡5例（12.20%）。主要的分娩方式為剖宮產32例（78.05%），嬰兒早產23例（56.10%），其中14例（60.87%）因重度窒息轉新生兒科，新生兒死亡3例（7.32%）。共有死胎引產6例（14.63%），2例（4.88%）因母體死亡未分娩。
2.2 轉入ICU第一診斷
轉入ICU的主要病因分別為肝衰竭13例（31.71%）、產後大出血8例（19.51%）、妊娠高血壓疾病7例（17.07%）。
2.3 肝衰竭患者的臨床特征
14例患者發生肝衰竭，臨床特征詳見表3，其中1例轉入ICU第一診斷為產後大出血。平均發病孕周為（29.27±7.88）周。12例（85.71%）患者由外院轉入，6例（42.86%）患者產檢規律，僅有1例（7.14%）定期監測肝功能變化。ICU住院中位時間為5.5（3.0～8.0） d。最多見並行癥為肝性腦病，最多見合並癥為妊娠期肝內膽汁淤積癥。主要終止妊娠方式為剖宮產。僅有1例（7.14%）患者入院時正在接受核苷類似物抗病毒治療（已服用3 d）。
2.4 產後大出血患者的臨床特征
共有14例患者發生產後大出血，其中8例轉入ICU第一診斷為產後大出血。平均ICU住院時間為（3.31±1.65） d，中位APACHE Ⅱ評分17（13～23）分。產後大出血病因：3例（21.43%）單純子宮收縮乏力，7例（50.00%）凝血功能障礙合並子宮收縮乏力，3例（21.43%）胎盤因素合並產道損傷，1例（7.14%）單純產道損傷。根據患者不同臨床癥狀及相關檢查情況，分為重癥肝病組和非重癥肝病組。重癥肝病定義為：出現黃疸，血清TBil≥10倍正常值上限；有出血傾向，INR≥1.5，合並肝硬化等並行癥。結果顯示，重癥肝病組患者分娩前及治療48 h後凝血功能（PT、INR、Fib）較非重癥肝病組差（P值均<0.05）。
2.5 5例死亡或自動出院孕產婦臨床資訊
5例患者死亡，其中1例合並心功能不全，突發心肺驟停，搶救無效死亡；3例為肝衰竭患者，其中1例合並產後大出血，1例合並感染性休克；1例為HELLP症候群並行腦室出血。
3.
討論
本研究回顧性分析了轉入ICU的慢性HBV感染孕婦的臨床特征。國內研究表明，孕產婦轉入ICU的第一診斷多為產後出血、妊娠期高血壓疾病及妊娠合並心臟病。印度的一項研究顯示，孕產婦轉入ICU的主要原因為心力衰竭和妊娠期高血壓疾病；加納的一項研究顯示，最常見的病因為妊娠期高血壓疾病和產後大出血。本研究中，慢性HBV感染孕產婦轉入ICU的主要原因為肝衰竭、產後大出血及妊娠期高血壓疾病。相較於一般孕產婦，合並HBV感染使得患者孕期發生肝衰竭的風險增加。與此同時，慢性HBV感染孕婦並行妊娠期特有肝病，如妊娠劇吐、妊娠期肝內膽汁淤積癥、子癇前期、妊娠期急性脂肪肝等，更容易誘發肝炎活動，甚至進展為肝衰竭。
本研究中，肝衰竭型別以慢加急性肝衰竭為主，首要病因即為B型肝炎。多數患者病情危重，約半數患者未行正規產檢，而正規產檢的患者多數未監測孕期肝功能的變化，亦未進行抗病毒治療。研究表明，孕期接受抗病毒治療不僅可以降低母嬰傳播機率，還能減少妊娠不良結局的發生、預防肝炎活動。人工肝支持治療是肝衰竭治療的有效方法之一，透過體外裝置清除體內毒性物質，補充多種所需成分，改善內環境，為肝細胞的恢復和再生創造條件。多項研究結果顯示，人工肝治療可有效改善妊娠期肝衰竭患者情況，提高預後生存率。本研究發生肝衰竭的患者多數治療效果較好，但仍有3例患者死亡。劉晶華等研究指出，妊娠期B型肝炎相關肝衰竭患者病死率為21.05%，而抗病毒治療可以降低B型肝炎引起妊娠期肝衰竭患者的死亡風險。這與本研究結果一致。妊娠合並肝衰竭極為兇險，對母嬰安全造成嚴重影響，因此，對於慢性HBV感染孕婦而言，定期產檢、監測肝功能和及時地抗病毒治療顯得尤為重要，產科醫生需提高對肝臟疾病的認識，及時轉診至專科醫院，避免延誤病情。
產後出血是全世界孕產婦死亡的首要原因，相關危險因素較為復雜，包括胎盤異常、子宮收縮乏力、胎兒因素及凝血功能障礙等。研究指出，HBV感染增加了產後出血的發生風險，尤其是合並妊娠期肝內膽汁淤積癥或肝功能異常的孕婦。劉穎等對產後大出血產婦的研究結果顯示，患者轉入ICU經48 h治療後凝血功能顯著改善。在本研究中，接受止血治療及輸註成分血48 h後，非重癥肝病組患者凝血相關指標有所改善，但合並重癥肝病患者凝血功能難以糾正。研究發現，HBV DNA陽性肝衰竭患者PT、APTT、TT（凝血酶時間）更長，且與肝臟受損程度正相關。對於慢性HBV感染孕婦這一特殊高危人群，不僅需要評估產科方面的高危因素，還需要高度重視肝臟疾病狀態。肝活檢受限於妊娠難以開展，但一些無創指標或檢查如肝纖維化指標、瞬時彈性成像等應當在備孕時或孕早期及時開展以作參考。
10年期間本院產科慢性HBV感染孕婦ICU轉入率0.58%，與國內多項研究相近，但本研究患者的病死率高達12.2%。3例患者死亡與肝衰竭有關，由外院轉入，皆未行正規產檢、未進行抗病毒治療，雖積極治療但病情極重，終至不治。1例患者因「重度子癇前期」入院，行剖宮產終止妊娠後並行HELLP症候群，病情進展極快，終至腦室出血，患者死亡。1例因「先兆早產、心功能不全」入院，保胎治療期間突發心肺驟停，搶救無效。本研究病死率較高，考慮為合並慢性HBV感染帶來了更多復雜因素，患者病情更為嚴重。有研究指出，合並病毒性肝炎將大大增加ICU患者的死亡風險。除肝衰竭外，產後出血、妊娠期高血壓疾病及妊娠合並心臟病是母嬰健康不可忽視的極大威脅。
綜上，本研究對本院ICU近10年所有慢性HBV感染的危重孕產婦進行回顧分析，發現慢性HBV感染孕產婦轉入ICU的主要因素以肝衰竭、產後大出血和妊娠期高血壓疾病為主。患者病情復雜，病死率較高，早期發現從而及時幹預顯得尤為重要。產科醫師應加深對B型肝炎的認識，加強對合並B型肝炎孕婦的管理，更加重視對肝臟狀態的監測。樣本量較小是本研究的不足之處，後期將開展多中心回顧性分析，以期提高對妊娠合並肝硬化疾病的認識。總而言之，減少B型肝炎孕產婦重癥發病、降低病死率，仍需要產科及重癥醫學科的共同努力。
引證本文 Citation
鞠宇豪, 李文, 王雨, 等. 41例慢性HBV感染危重孕產婦的臨床特征分析[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2024, 40(2): 258-263
