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暑假了，又到一年一度的割包皮「旺季」。部份醫院已傳出訊息，小兒泌尿外科非自費的手術預約要等2周以上。
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當了30年泌尿外科醫生，祝華觀察到「包皮季」是近10來年才形成的風潮，是父母們焦慮下行的產物。
積累了大量成人、兒童甚至新生兒手術經驗後，祝華成為堅定的「不割派」。他建立一個名為「丁鳥集」的醫生集團，專註用非手術方式解決多種小兒包皮問題。
他坦言，包皮手術被過度使用。尤其青春期前的男童們是誤割重災區。
誰扇起的風
2017年，祝華加入上海某私立品牌醫院。因為工作需要和興趣使然，他註意到，公立醫院在科普小兒包皮過長及其危害，被介紹到私立醫院做包皮環切術的孩子多了。「我看過很多公立醫院拿出來的男童病歷，診斷一欄寫的都是‘包皮過長’。」祝華說。
這裏有個背景。2014年11月，原國家衛計委等5部門聯合印發【關於印發推進和規範醫師多點執業的若幹意見的通知】。這被視為「多點執業」制度正式確立。到2015年，35%多點執業的醫生流向社會資本機構。
祝華琢磨出不對勁。
幾乎所有的男孩出生時都是「長包皮」。這像一床「小被子」，覆蓋、保護嬌嫩的陰莖頭、尿道口，避免皮膚過度角質化，保持局部松軟、濕潤。包皮含有郎格罕細胞，在皮膚免疫中發揮作用，其分泌物具有抑菌、滅菌作用。
隨著生長發育，丁丁也會長大。包皮的生長速度慢於海綿體，慢慢地，陰莖本體會暴露出來。所以，包皮是否過長，得等成年再看。基於此，國外小兒泌尿學科書籍、文獻等幾乎找不到「小兒包皮過長」相關描述。Pubmed資料庫上搜尋到的redundant prepuce包皮過長相關文獻基本上也都是中國醫生的文章。
像泌尿外科聖經【Campbell-Walsh urology】（【坎貝爾-沃爾什泌尿外科學】），則是在討論尿道下裂等先天異常的手術時才提到redundant foreskin（直譯為「多余的包皮」）作為修補材料的功能。
「中文的‘過’字意味深長。不懂醫的人看到，本能反應就是過度、有問題、得治，焦慮就產生了。」祝華說。
和「包皮過長」前後腳出現、成為科普熱詞的，還有「小兒包莖」。包莖一般是指很難透過牽拉包皮開口暴露陰莖頭。
根據【包莖和包皮過長及包皮相關疾病中國專家共識】，新生兒的包皮與陰莖頭之間存在生理性粘連或包皮口的狹窄。「幾乎所有男孩出生就是包莖狀態。」祝華說。
生理性包莖隨年齡增長可能自愈。流行病學調查顯示，新生兒期99.7%的包莖發生率，到學齡期能降至11.57%。另有文獻稱，小學生中只有8.63%存在包莖等問題。「所以，重要的是辨識哪些孩子的生理性包莖會變成病理性包莖，從而避免一刀切！」祝華強調。
家長們很難看懂復雜的流調數據、疾病定義。經過一輪又一輪的「科普」宣傳，包皮過長、小兒包莖等概念植入其腦中。他們記住的是，不割掉那一寸皮，可能影響發育，降低未來性福指數，增加各種感染風險，還可能患癌……
國外割包皮，早就「降火」了
即使在少數有割包皮傳統的國家，割與不割的爭論也從未停止過。
「19世紀50年代，有些醫生開始提倡包皮環切術，以提升健康，治療自慰、精神錯亂、癲癇、歇斯底裏癥、結核病、近視……他們認為陰莖受到包皮的不斷刺激，經脊髓神經反射後，會導致其他器官系統異常。」2004年9月，英國【獨立報】釋出【最殘忍的一刀】指出。
在此之前，割包皮更多是一些宗教或部落習俗接近神靈、必須掃除的肉體障礙，是某些宗教、部落區分異己的標記，是戰爭勝利方給俘虜打的烙印，是文化習俗中「上流社會」的身份象征，是男孩們的成人禮。
到19世紀後期，麻醉、止血和抗感染等外科手術難題得到有效解決，包皮環切術開始在幾個英語國家傳播。「1875年至1950年的75年間，美國幾乎沒有反對包皮環切的聲音。醫學雜誌和教科書都大力贊揚這種做法。」【包皮環切術：獨特的美國醫學謎團】寫道。
到20世紀50年代，英國的包皮切除率一度超過50%。在同期的美國，絕大多數男嬰在產後幾天內，就被刀了。以至於到2004年，在該國90份常用的醫學教學材料裏，2/3的陰莖解剖圖「不完整」。
1949年是一個重要的時間節點。這一年，BMJ發表兒科醫生道格拉斯·蓋爾德納（Douglas Gairdner）撰文【包皮的命運】，嚴肅質疑包皮環切術。同年，英國國家健康服務（NHS）機構采納了蓋爾德納的意見，拒絕將嬰幼兒包皮環切納入醫保。
「國際範圍內被參照最多且相當早的一組數據就來自這篇文章。蓋爾德納認為，新生兒中只有4%的包皮可被拉伸（retractable），出生6個月時包皮可被拉伸的比例達到20%，1歲和3歲分時別為50%、90%。」祝華解釋，這說明大多數嬰幼兒存在包莖，這是一種自然狀態。
祝華專門學習過這篇文章，發現相關數據至今被歷年更新的歐洲泌尿外科指南參照。它開拓了歐洲小兒包皮管理的新時代，直接導致當地被刀的小兒比例逐漸減少。
有人挑了頭，後來者紛紛跟進。1963年，JAMA發表社論，稱醫學界對包皮的態度「自相矛盾、充滿困惑」，並承認有關包皮環切術的很多事實仍然未知。到1970年，多篇文章證實蓋爾德納針對生理性包莖的描述。英國、加拿大、澳洲等多國學者發表「反對包皮環切」的學術文章。
2010年，荷蘭皇家醫學協會表示，包皮環切對健康的好處是「存疑的、證據薄弱的，對西方國家的公共衛生幾乎沒有影響。」
「健康收益沒有大到要建議所有人都割的地步。」美國泌尿外科醫師艾德萊恩·卡馬克（Adrienne Carmack）曾明確反對給5歲以下男童割包皮，並稱割包皮的好處都有「平替」。比如，「割包皮防性傳播疾病或炎癥」，完全可以替換成正確使用安全套、加強清潔。而針對「割包皮防陰莖癌」，美國癌癥協會的推薦更簡單、有效：戒煙，包括二手煙。
2012年，美國兒科學會包皮環切術工作群組報告稱，現有的科學證據表明，在男性新生兒中實施非治療性的包皮環切術具有潛在醫學益處。然而，這些數據含糊不清，不足以推薦常規新生兒包皮環切術。「父母做出這種選擇時，除了醫療因素外，還要考慮自己的文化、宗教和種族傳統。」
非治療性說明孩子沒有病理問題。「在中國的科普宣傳中，很多人只看到‘潛在益處’，忽視了後半句‘證據不足’‘文化、宗教傳統’。」祝華曾指出。
無創幹預，早已有之
【包皮的命運】發表10年時，英國包皮環切率顯著下降。排除宗教原因後，該比例降至6%以下。
此後，澳洲兒科協會建議「男嬰不應常規接受包皮環切」。加拿大兒科協會發文「新生兒沒有包皮環切的醫學指征」20世紀70年代後期，這兩國的包皮環切率以每年10%的速度下降。
目前，全球大部份國家主張，包皮手術並非越早越好，可酌情移到青春期後或結婚前後進行，根據成人的感覺、要求等，選擇是否進行。
針對父母焦慮的小兒包莖等，【澳洲醫學雜誌】2003年就發表研究，給出局部使用藥物、手法上翻等建議，稱這被證明是緩解包莖的經濟、有效方法，4-6周就能逆轉。
中國【兒童包莖的治療進展】、【包莖和包皮過長及包皮相關疾病中國專家共識】等文獻，也都提到藥物、手法在兒童包莖中的運用。
近年來，祝華及其創辦的「丁鳥集」一直在推動小兒包莖和隱匿性陰莖的非手術幹預。他已經累積3000份患兒病例，不少是臨床普遍認為必須要手術的隱匿性陰莖並包莖。非手術治療後，大多數孩子的陰莖肉膜恢復彈性，免於手術，進入青春期後發育正常。
「我們提出一種適應生長發育的非手術手段，耐受度高、創傷低。哪怕萬一效果不佳，孩子依然有手術機會。」祝華建議父母
