作者 | 劉慧慧
單位 | 廣東省人民醫院珠海醫院（珠海市金灣中心醫院）
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前 言
外周血液白血球(leukocyte)起源於骨髓的造血幹細胞(hematopoieticstemcell,HSC)在骨髓多種造血生長因子的調控下，最終分化、發育、成熟並釋放到外周血液。白血球包括顆粒球(granulocyte,GRAN)、淋巴細胞(lymphocyte,L)和單核球(monocyte,M)三大類。
其中顆粒球分為嗜中性球(neutrophil,N)嗜酸性球(eosinophil,E)和嗜鹼性球(basophil,B)。而嗜中性球因胞核的分葉情況不同又分為中性分葉核顆粒球(neutrophiitsegmentedgranulocyte,Nsg)和中性桿狀核顆粒球(neutrophilicstab granulocyte,Nst)。成人白血球分類正常計數參考區間如下表[1]。
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案例經過
1月8日早上，患者，男，52歲，6:58抽血送至檢驗科，由於搶救患者無條碼，先發結果告知臨床再補錄報告。後轉入ICU，9:34抽血送至檢驗科，當第二份檢驗結果出來後，發現顆粒球的絕對值、百分比和淋巴細胞與第一份標本的結果截然相反，遠遠大於正常生理性波動的30%以內，且MCV和PLT的差異也相對大。這引起了我們的思考，3小時以內患者結果可以出現差異這麽大嗎？結果見下圖。
根據檢查結果，我們檢視當天儀器的質控，均在控。隨後立即找出該患者兩只血標本核對資訊無誤後再次進行換儀器復查，顯示結果仍同前。於是我們分別對兩只標本在進行血塗片鏡檢，鏡下顯示粒淋比與儀器檢查結果相符，同時打電話咨詢臨床是否抽錯血，臨床核實後回復確認並未抽錯血，我們同時還做了血型核查，均為B型。那是什麽原因導致的結果差異如此之大呢？
病史回顧
患者，男，53歲，平車入院，來院時深昏迷，全身多處紫紺，無呼吸，無心跳，體溫不升，BP測不出；SPO2測不出；雙瞳孔散不等大，左側6cm，右側4cm，對光反射消失，大動脈搏動未觸及，口鼻耳道未見血性液流出，呼吸音消失，心音消失。腹膨無膨隆，無振水音，叩診呈鼓音，頭部、面部及四肢可見挫傷。
患者家屬及120醫護代訴：患者於2小時余前騎摩托車與重型卡車發生車禍致意識喪失(具體受傷機制不詳)，他人急呼叫120後，外院120醫護到場，當時昏迷狀，有呼吸心跳，遂急送至我院急診科搶救。
06:48入急診搶救室無自主呼吸及心跳。給予持續胸外按壓，同時氣管插管並呼吸機輔助呼吸，反復腎上腺素靜脈註射（每3分鐘一次），碳酸氫鈉糾酸、擴容補液、升壓對癥治療。
同時開通綠色通道，請創傷中心值班醫生協助搶救，07：07恢復心跳（P:186次/分）雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，緊急行頭頸胸腹CT檢查雙側額顳頂葉及腦幹密度改變，伴腦實質多發出血、水腫，提示彌漫性腦損傷，左側額顳頂枕部及右側顳部硬膜下出血；廣泛蛛網膜下腔出血；腦室內積血；左側額頂部皮下血腫，中線向右移位；左側面部皮下軟組織腫脹；鼻腔內積血；雙側上頜竇、篩竇炎；雙肺滲出性竈，肺挫傷或墜積性肺炎可能，前上縱隔內少許瓦斯，縱膈積氣，左側頭臂靜脈積氣不除外。請ICU、神經外科、麻醉科等多科會診意見：患者瀕死狀態，心肺復蘇後仍無自主呼吸，雙瞳孔散大，無手術意義，暫不考慮手術治療，收ICU繼續搶救治療。
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案列分析
這期間是什麽原因導致的結果差異呢？首先我們從搶救時開啟靜脈通路開始一步步抽絲剝繭。
搶救時，患者已經呼吸心跳驟停，並出現紫紺，處於缺氧狀態，此時的血常規並無特異性，結果可正常，亦可異常。而根據腎上腺素藥品說明，粒淋比值並不會因此藥物發生改變。於是立即翻閱近年來相關文獻。
文獻報道，由於創傷導致的腦組織缺血損傷破壞了原有促炎和抗炎之間的動態平衡，白血球作為機體最重要的炎癥反應細胞，其中嗜中性球與淋巴細胞具有強烈的促炎和免疫防禦作用。腦損傷出血後，血腫周圍的小膠質細胞最先對損傷做出反應，釋放多種促炎因子和趨化因子募集外周炎性細胞遷移到腦損傷區，同時，邊緣池的顆粒球換迅速釋放入迴圈池，到達血腫周圍釋放炎癥因子及溶酶體物質，引起周圍腦組織和血管的損傷，對患者機體造成一定的傷害，進而導致繼發性腦損害，從而加重腦出血患者的病情[2]。
白血球的嗜中性球與淋巴細胞的比值(NLR)會在創傷性腦外傷出現後明顯升高，而腦損傷導致的凝血功能障礙，炎癥反應的促血栓形成，包括血小板的啟用及血小板數量和功能的改變[3]。且動態監測NLR的變化對於腦出血患者的病情嚴重程度和預後評估具有重要意義[4]。
但是，並不只是創傷導致的腦損傷才會出現NLR明顯升高，在一些腦梗死、心血管疾病及腫瘤疾病中NLR也會出現升高。本案例，患者從搶救成功至送進ICU一直處於輸液狀態，從檢驗結果可以看出，患者血紅蛋白並未發現明顯改變，而從進入ICU抽血後的HCT明顯下降，而MCV=HCT/RBC(fl)計算得來，從而導致MCV差異大。
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總 結
外周血白血球檢查是臨床實驗室最重要且最基礎的檢查計畫之一，也是炎癥、感染、組織損傷或壞死、中毒、貧血、結締組織病、骨髓抑制、惡性腫瘤、白血病、骨髓增值性疾病和淋巴組織增值性疾病等疾病的必查之一。而創傷性腦損傷是外傷中較常見的一種致殘率高、致死率高的疾病，且易導致腦損傷相關炎癥反應和凝血相關功能障礙導致嗜中性球明顯升高及血小板的改變。當血常規結果出現異常時，及時的復查、核對、查因並結合臨床病史，發出正確的檢驗報告，對檢驗人員自身的臨床經驗的積累和提高具有重要意義。
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專家點評
黃小燕：主任技師，廣東省人民醫院珠海醫院（珠海市金灣中心醫院）檢驗科主任
血常規是最常用的檢驗計畫之一，但要把報告讀懂讀透也並非易事。各參數在各種疾病狀態下多數都有非特異的表現，尤其白血球做為應答機體免疫反應和應激反應的敏感因子，在生理病理狀態下均有明顯的波動。筆者能從兩份普通血常規裏的白血球計數及分類結果產生疑問並進一步實操驗證、理論探究，說明工作態度嚴謹細致。我們需要這樣的專業精神。
參考文獻
[1]劉成玉,羅春麗.臨床檢驗基礎（第5版）[M].北京:人民衛生出版社,2012：42-49.
[2]張金濤,楊進財,陳淑君等.NLR與腦出血預後關系的研究進展[J].神經疾病與精神衛生,2023,23(09):665-670.
[3]李世安,李愛民,陳軍等.嗜中性球/淋巴細胞及血小板/淋巴細胞比值對腦損傷後進展性出血的預測價值[J].臨床神經外科雜誌,2018,15(02):147-151.
[4]張金濤,楊進財,陳淑君等.NLR與腦出血預後關系的研究進展[J].神經疾病與精神衛生,2023,23(09):665-670.
