前言： 隨著肺結節檢出的增多以及人們對其風險認識的深入，越來越多的專科醫生在抖音上呼籲不能過度治療，我經常刷到的。不管事實如何，我個人都甚感欣慰，特別是看到省級大醫院的專家也在反對過於積極手術的科普。但在臨床上實踐當中，真要做到手術時機的正確把握，有時卻並不容易。有患者的焦慮不安，也有醫生怕錯失手術時機，也有醫療以外因素影響。這是個權衡、評估和再權衡、再評估的AB選。近日有位結友從5年前就在我門診隨訪，從金華市人民醫院跟到杭州市腫瘤醫院，再跟到杭州市第一人民醫院，之前我都覺得由於密度低，沒有明顯實性成分，認為可以繼續隨訪，但最近的靶重建發現有微小血管進入，而且有的層面上看，感覺風險略高了點，加上位置比較好，我告訴結友如果考慮近期手術也是可以的，當然仍再隨訪半年復查也是可行的。最好結友考慮後還是決定切除算了。我們來看看她的情況，手術時機的把握到底對了嗎？
簡要病史：
患者，女性 ，檢查發現肺結節，沒癥狀，一直規律隨訪。腫瘤標記物正常，心肺功能及其他相關檢查也均基本正常。
影像展示與分析：
薄層平掃上看也就左上葉一輪廓與邊緣清楚的磨玻璃結節，並不大。
靶重建的影像上見病竈整體輪廓較清，邊緣與形態不規則，血管與之關系較為密切。
瘤肺邊界清，邊緣有小棘突樣征。
病竈雖然小，但有淺分葉，鄰近有血管透過，而且似見微小血管進入，整體輪廓與邊界清。
病竈邊緣部份有小空泡征，竈內有小血管穿行的截斷面點狀偏高密度。整體輪廓與邊界清。
小血管發現分支進入病竈，多支血管進入，病竈整體輪廓清。
在薄層的這一層面見病竈旁的血管明顯改變走行方向進入病竈。
臨床考慮：
1、左上葉這處磨玻璃結節已經隨訪5年多了，持續存在，整體輪廓清，沒有吸收好轉，也無鈣化或纖維化的表現，考慮是腫瘤範疇的。但從具體性質來講，由於仍無明顯腫瘤方面的實性成分，竈內點狀密度偏高的是穿行血管。所以單從腫瘤成分的純磨密度來講，原位癌或不典型增生的可能性大些。但靶重建後發現明顯多支血管進入，按既往經驗要在以密度來判斷可能性質的基礎上加一級，所以微浸潤性腺癌可能性也是有的；
2、是否手術的考慮來講，由於沒有實性成分，能半年復查隨訪仍不至於會延誤病情。但既然有明顯血管進入，可能在接下來的時間段內，進展的速度會快於之前5年，可能即使仍隨訪，也極可能得在近2-3年內免不了要手術。是否近期幹預來講，由於病竈位置非常好，楔形切除範圍小，風險低，恢復快，術後與正常人一樣體檢即可。從解除風險與減少病竈仍在體內，而且可能會開始較快發展方面來考慮，簡單的手術、較少的肺組織損失、更早的風險解除也是可以考慮的；
3、從目前多發結節非常常見的角度來講，已經隨訪5年多仍未發現明顯新的結節，其實相對來說，與一開始就多發結節的人比起來，後續再檢出新的腫瘤範疇的肺結節的機率，本例反而小一些的；
4、當然繼續半年隨訪也不影響，仍是可選項。
最後結果：
結友與家人商量後，決定還是趁暑假打算將這結節切了。杭州市第一人民醫院葉建明團隊為其進行了單孔胸腔鏡微創手術。
大體標本見病竈灰黑色，質較硬，部份切面灰白，肉眼看還是符合早期肺癌的。但感覺稍顯黑了點。
病理結果報：局部肺泡上皮增生，呈不典型腺瘤樣增生。
感悟：
如果從病理結果來反推，仍屬不典型增生的階段，似乎開早了。但是不開的前提需要半年復查，也要承受心理上的壓力。主要是血管進入太明顯了！而且它到底多久後會進展到原位癌或微浸潤性腺癌呢？這其並無法預估，甚至都不排除病理會診或換個診斷醫生也可能診斷為原位癌的。若病竈位置靠中間些，切的是肺段或肺葉，那就不劃算。但局部楔形切除，之後只需與正常人一樣常規年度體檢，權衡之後似乎也是非常可以接受的。肺結節考慮肺癌，其手術幹預時機的把握似乎挺簡單，又似乎挺難。怎樣做到治療效果、心理壓力、影像細節、隨訪變化情況、切除範圍與方式等有機系統的協調，需要不斷的經驗積累、反饋修正，才能越來越有的放矢，才能真正惠及結友。
