提起中醫，相信每一個人都知道「望，聞，問，切」。這看似簡單的四個字，卻隨著中國醫學的發展傳承了近千年，涵蓋著診療的深奧學問和精髓。
而如今，近萬例的腰椎間盤突出患者在醫院就診時都會遇到一種普遍現象：
「排隊幾小時，面診兩分鐘。」
這就意味著，在面診時「望，聞，問，切」環節被省略，醫生僅僅看一下CT或MRI片子，簡單問問病史，就草率地給出診斷和治療方案。尤其是腰椎間盤突出，病因和癥狀復雜，非常容易誤診。
科普TIME | 為什麽腰椎間盤突出容易出現誤診？
脊柱退行性變不是疾病，屬於人體正常的生理性變化（包括椎間盤突出，壓迫神經）。根據國外文獻研究，椎間盤十八歲就開始發生退變（脊柱退行性變是不可逆的），退變後，脊柱組織結構的功能下降，所以容易被損傷。損傷後人體會出現腰痛，坐骨神經痛、酸、脹、麻等臨床癥狀，稱之為腰椎間盤突出癥（簡稱腰突癥）。
也就是說， 脊柱的退行性變與損傷，在常規的CT、MRI影像學檢查中均是退變，二者沒有明顯的界限。 所以，如果僅僅根據CT、MRI的檢查結果就判斷患者腰腿痛癥狀的輕與重，是極其不負責任的診療行為。
脊柱退行性變與損傷也不能透過驗血來判斷疾病的輕與重。 它既不像發熱、咳嗽，可以透過驗血來區別細菌性和病毒性。也不像糖尿病，透過驗血後獲得的血糖數值的高與低來判斷糖尿病的輕與重。
引起患者腰腿痛的原因有許多。 比如：腰椎間盤損傷、坐骨神經損傷、髖關節退變、無菌性壞死、膝關節退變、盆腔內腫瘤、髂骨骨質破壞等。
為了減少誤診和漏診，給腰突癥患者明確清晰的診療方案，李文華醫生參照了中國傳統中醫的「望，聞，問，切」診斷方法，根據腰椎間盤突出的臨床特點，特別開發設計了「問，望，查，閱」四診法。
腰椎間盤突出四診法
問·望·查·閱
1
問：詳細詢問患者的病史
1．患者是腰痛，還是腿痛，單側還是雙側的腿痛？
2．腿痛的性質：疼痛是放射性？還是固定？放射性往往是坐骨神經損傷,固定可能是髖關節，膝關節，踝關節病變。
3．放射性腿痛的部位
大小腿後方，提示L5/S1椎間盤損傷；大小腿外側，提示L4/L5椎間盤損傷；大小腿前方，提示L3/L4椎間盤損傷。
4．腰痛
上腰痛還是下腰痛。腰部的扭傷會出現腰痛，一般不會出現坐骨神經疼痛。老年女性患者有腰痛，而沒有明顯下肢放射性疼痛，需要排除椎體壓縮性骨折。
5．腰腿痛用過什麽治療方法？效果如何？
6．患者的既往史。患者自身是否患有其他基礎性疾病或者腫瘤病史？
透過詳細地詢問患者的病史後，臨床經驗豐富的醫師心裏便對患者的病情有了70%～80%的了解和判斷。
問：詢問患者的病史
問：記錄患者的病史
2
望：觀察
1．觀察患者的步態，走路是否有跛行
（1）走路跛行： 退變椎間盤損傷後，纖維環撕裂，髓核的大量化學性物質被啟用，刺激脊柱周圍組織，尤其是損傷坐骨神經，患者可以出現走路跛行。炎性物質越多，走路跛行越明顯。
（2）走路跛行： 股骨頭無菌壞死的患者因為髖關節磨損，也可以出現走路跛行。與腰突癥患者有時候從步態上難以區別，但是從髖「4」字試驗檢查來區分二者，坐骨神經損傷的患者髖「4」試驗是陰性（正常）。
（3）帕金森 患者也可以出現步態異常，走路時候看上去兩條腿往往是小碎步。
望：觀察脊柱曲度及走路步態
望：觀察走路步態
2. 觀察脊柱
脊柱側彎是中度和重度的腰椎間盤突出癥患者的臨床表現之一。尤其是部份L4/L5椎間盤突出患者可以出現明顯脊柱側彎，可以向左、也可以向右側彎。
脊柱側彎是人體為了減輕腰部疼痛時候的神經避讓的臨床表現，也叫減痛體位。一般情況下，治愈後患者的脊柱會恢復居中。
3
查：查體
1. 前、後、左、右彎腰試驗
前後左右彎腰是一項擠壓腰椎間盤的檢查方法，又稱為椎間盤研磨試驗。
當人體做前後左右彎腰時候，椎間盤受到前後或者左右的擠壓，在擠壓過程中椎間盤的髓核會向彎腰的反方向移動，髓核的化學性物質會被透過纖維環撕裂口擠壓出椎間盤。患者會出現不同程度腰痛，患側下肢的放射性疼痛。
查：檢查是否有腰痛及下肢痛
2. 棘突、棘旁、環跳按壓試驗
腰突癥產生腰腿痛的原因是退變椎間盤受到過度壓力之後，椎間盤纖維環出現撕裂口，髓核的化學性物質釋放到椎間盤後方的椎管內，造成椎間盤周圍軟組織、椎管內的坐骨神經炎性損傷。
檢查方法：患者取俯臥位，醫師用手大拇指按照順序按壓L2、L3、L4、L5、S1棘突、雙側棘旁、以及雙側環跳，患者會出現不同程度上述部位的壓痛。患者發病早期，炎癥越重，壓痛越明顯。
有些中晚期的腰突癥患者因為腰腿痛做了一些治療，如口服藥、靜脈用藥、理療等保守治療後，脊柱周圍的炎癥有所減輕，棘突、棘旁及環跳的壓痛可以不明顯。
查：檢查棘突、棘旁是否按壓痛
查：檢查雙側環跳是否按壓痛
3. 股神經牽拉試驗
檢查方法：患者俯臥位，健側下肢自然伸直，患側膝關節屈膝90度，醫生一手固定著患者的骨盆，另一手握住患者小腿下端往上提，使髖關節處於過伸位，出現大腿前方疼痛則為陽性，提示L4椎和L5椎神經根損傷。
查：檢查大腿前方是否有牽拉痛
查：檢查大腿前方是否有牽拉痛
4. 髖「4」字試驗
檢查方法:患者俯臥改成仰臥位，讓患者向上擡起大腿，大腿和小腿彎曲成90度，醫師右手握住患者的踝關節，左手扶著患者膝關節，前後晃動患者下肢。
患者如果出現腹股溝處有疼痛，或者晃動困難，需要考慮股骨頭無菌壞死，建議患者拍骨盆X光片或者雙側髖關節的MRI檢查，來排除雙側髖關節的無菌性壞死。
查：髖「4」字試驗排除髖關節病變
查：髖「4」字試驗排除髖關節病變
5. 直腿擡高試驗
退變椎間盤纖維環出現撕裂口，髓核的十幾種化學性物質被啟用，外溢到椎管內，造成椎管內坐骨神經根部的炎癥、水腫、增粗、粘連，臨床上一些患者會感覺自己的下肢「縮短」，走路出現跛行。
直腿擡高是判斷坐骨神經損傷的一個重要檢查手段：
（1）是否有坐骨神經損傷。
（2）坐骨神經損傷的程度。
（3）直腿擡高到90度（腿與床面垂直），患者沒有癥狀說明坐骨神經沒失真傷。
（4）直腿擡高角度越小（腿與床面的夾角），坐骨神經損傷越嚴重。
檢查方法：患者仰臥位，醫師讓患者兩下肢自然放松，醫師右手握著患者的踝關節，左手輕放在患者膝關節上方，左手不用力，右手緩慢擡起患者的下肢，擡高患者的下肢過程中患者的下肢必須放平合直，醫師必須感覺到患者下肢的重量。
查：直腿擡高試驗判斷病情的嚴重程度
查：直腿擡高試驗判斷病情的嚴重程度
直腿擡高試驗，包括主動擡高和被動擡高。
主動擡高： 患者自己把腿擡起來。主動擡舉時候患者必須動用自身的肌肉、神經、骨頭，下肢才能夠擡起來。
被動擡高： 是醫師把患者下肢擡起來，患者自己一點也不能用力，醫師必須感覺到患者下肢的重量。
在擡高患者下肢過程中， 患者如果出現腰部、下肢的癥狀，說明坐骨神經失真傷，下肢擡高角度越小，坐骨神經損傷越嚴重。
直腿擡高出現的腰及下肢出現的癥狀會被少數患者誤認為是自己的韌帶緊造成的，這個認識是錯誤的。
主動擡高出現癥狀可能是韌帶緊的原因，而被動擡高出現癥狀則是坐骨神經損傷的原因。
6. 足拇趾肌力測試
拇趾肌力出現下降是坐骨神經出現重度損傷的表現。
檢查方法：患者平臥在檢查床上，醫師站立在患者的足側，雙手食指、中指放在患者雙側腳大拇趾上，同時患者的大拇趾向上或向下用力對抗。
（1）足大拇趾肌力下降（向上失去對抗力）， 是L4/L5退變椎間盤損傷後造成坐骨神經嚴重後的表現，如果得不到及時，有效的治療，大拇趾肌力將不能恢復，患者以後走路會出現患側大拇趾碰撞稍微高出平地的門檻、土坡等。
（2）足大拇趾肌力下降（向下失去對抗力）， 是L5/S1退變椎間盤損傷後造成坐骨神經損傷的表現。
（3）早期足大拇趾肌力下降， 使用腰椎精準無創介入療法精準靶向治療，可以使大部份患者足拇趾肌力短時間內恢復正常。
查：足拇趾背伸試驗判斷病變部位和病情嚴重程度
查：足拇趾跖屈試驗判斷病變部位和病情嚴重程度
4
閱：閱片
患者的CT、MRI影像學檢查僅僅作為診斷腰突癥的參考依據。
閱：閱讀MRI、CT、X-ray等圖片
在患者CT、MRI影像學檢查（片子）中，我們可以觀察到脊柱的退行性改變，例如：
1. 腰椎椎體及椎小關節骨質增生、肥大
2. 退變腰椎間盤膨出，突出，脫出壓迫神經
3. 腰椎椎管狹窄
4. 腰椎椎體滑脫
5. 腰椎椎小關節滑膜囊腫
6. 腰椎黃韌帶增厚
7. 腰椎椎體終板炎
8. 坐骨神經根旁瓦斯
在「問、望、查、閱」中，「問、望、查」是診斷的主要依據，以影像學檢查為參考依據。 醫師透過對患者「問、望、查、閱」，可以獲得患者全面詳細的病情，減少誤診、漏診率，為患者減輕不必要的身心負擔和經濟損失。
如何為患者
科學判斷病情的輕與重
根據李文華醫生多年診治腰椎間盤突出癥的臨床經驗，「問、望、查、閱」四診法可以全方位地收集患者的臨床資訊，對病癥的嚴重程度量化分級，進一步指導治療，包括治療方案的精準定位和用藥劑量的個人化調整。
「四診合參」分析，病情分為五級
I級，輕度
問：患者有腰腿痛主訴；
望：無跛行，脊柱居中；
查：彎腰自如，棘突、環跳輕度壓痛，直腿擡高均75～90度，肌力正常。
II級，中度
問：有無腰痛、坐骨神經疼痛，酸脹麻；
望：無跛行，脊柱輕度側彎；
查：前後左右彎腰時候出現不同程度腰痛，下肢放射性疼痛。棘突，棘旁，環跳不同程度壓痛。直腿擡高45～75度。無肌力減退。
III級，中重度
問：患者有腰痛、坐骨神經明顯的疼痛，酸脹麻的主述；
望：走路跛行，脊柱明顯側彎；
查：前後左右彎腰時候均出現明顯腰痛，下肢放射性疼痛。棘突，棘旁，環跳壓痛明顯。直腿擡高25～45度。肌力有／無減退。
IV級，重度
問：腰痛／腰痛、坐骨神經劇烈疼痛，酸脹麻，部份患者有會陰部麻木。
望：走路跛行明顯，脊柱明顯側彎，部份患者不能俯臥。
查：前後左右彎腰明顯受限，彎腰時出現明顯腰痛，下肢放射性疼痛。棘突，雙側棘旁，環跳壓痛明顯。直腿擡高0～25度。肌力有／無減退。
V級，極重度
患者下肢癱瘓，大小便功能障礙。
閱：影像學檢查閱片，包括CT、MRI、X光片
I級～V級的腰突癥患者，影像學資料均可以出現不同程度的退變，如：腰椎椎間盤膨出、突出、脫出遊離、腰椎椎管狹窄、腰椎骨質增生、腰椎椎體終板炎、腰椎椎體滑脫、腰椎椎小關節增生、腰椎椎小關節滑膜囊腫、神經根旁瓦斯等。
治療方案五級分階
守·精·微·刑
李文華醫生團隊對腰突癥的治療原則是 在不同的發病階段，為腰突癥患者選擇最為合理的治療策略，避免治療不足和過度治療。
在 階梯、局限、微創，以療效最好、創傷最小、時間最短為目的 的治療理念下，他開創了守·精·微刑，階梯治療的專業技術方案，即保守治療（守）；精準無創介入（精）；有創介入/微創（微）；外科手術（刑）。
I級的患者可以透過保守治療來達到治愈，也可以透過一個療程精準介入治療治愈。
II級的患者需要盡早治療，不要錯過最佳治療期，需要二個療程的精準介入治療。
III～IV級患者需要積極治療，避免進入V級，需要三次或以上的療程精準介入治療。
V級的患者已經錯過治療機會，建議微創或外科手術治療，也可以嘗試精準介入治療。
醫療團隊「約法三章」
精·真·程
對於腰突癥患者的治療，醫療團隊要求具備以下三方面素質：
一、精：技術要精。醫師應盡最大努力去掌握現代醫學知識和診療技能；
二、真：待人以真。真正落實「以病人為中心」，對病人「努力治愈，全力幫助，盡力安慰」；
三、程：按規矩、按原則、按程式做事
總之，以腰突癥四診「問、望、查、閱」為中心的科學診療分階技術方案，是將臨床數據與影像學檢查結合，不超規逾矩，最大化降低誤診漏診風險，為患者健康保駕護航的「強引擎」。
