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導讀：臨床中，舌質紫暗一般為瘀血之象征，但陽虛同樣也能導致舌質紫暗。那麽如何辨別舌質紫暗是血瘀為主，還是陽虛為主呢？
舌質紫暗從陽虛診治的體會
潘文奎
舌質紫暗一般均從瘀論治，且近年來更從微迴圈檢驗發現青紫舌乳頭襻頂瘀血、微血管叢擴張、血細胞聚集，證實微迴圈瘀滯與青紫舌之間有密切關系，更進一步肯定了紫舌作為活血化瘀法的指征之一。
然而，余積30年之經驗，從臨床診察發現青紫舌誠然有血流減慢瘀滯的病理，但其卻存有陽虛氣不運血的病機，尤其在冬寒之季，陽虛之病機更為多見，故主用溫陽通脈之法，不采活血化瘀之技，頻頻獲效，茲略述此診治體會。
舌質紫暗是為瘀血之象征，如何從中窺測其存有陽虛之病機？余從四方面予以辨識：
一是舌質之紫暗是全舌抑系局部。 若系瘀血之由，其常可見瘀斑或紫斑，全舌之青紫色深淺不勻，而陽虛所致常全舌一片紫暗，色澤均勻，且紫色泛青，有缺氧之兆。
二是舌下青筋是迂曲努張還是僅現青筋 。 凡血瘀者此舌下靜脈大都努張且延伸至舌尖部，而陽虛者常可見青筋始於舌中部，坦直前伸，末端不達舌尖，翹舌以視之，呈上尖下粗之錐形。
三是舌面。 瘀血者常呈苔凈而質偏幹，陽虛者多見薄膩而偏濕潤。
四是全身伴隨癥狀。 瘀血者可見有郁而化熱之象征，陽虛者大多是為虛寒見癥。
在此四方面中，尤以前二者為主癥，後二者為次癥，綜合判斷是可分辨。事實上，在舌診的辨識中， 【舌鑒辨正】已言明「舌淡紫帶青而濕潤中絆青黑筋者，及寒邪直中陰經也。 」 僅是臨床一般未詳作此比較而已。
辨別紫舌是屬瘀血抑或陽虛，是旨在決定主體的治療法則。瘀血證者當用活血化瘀之法，余對辨為陽虛證者則主用溫陽通脈之法，或可兼取活血之術，但一般均不伍化瘀搜剔之品。
溫陽通脈是為溫陽益氣與通脈助運二法之融合，溫陽益氣以顧其陽虛之本質，是為扶正固本之術，以促陽氣復正而諸癥遂消，通脈助運僅是輔助之策，賴通滯消散以緩其癥。
故余主用黃芪、肉桂、細辛、川芎是四味。
黃芪 是為溫陽益氣的一味要藥，不僅具有補陽升散作用，且對心臟能加強其收縮能力，能改善血流迴圈，臨床常用炙芪而不用生芪，且作為主藥，用量宜大，一般為20~30克；
肉桂 溫中補陽，其溫熱之性尤甚於黃芪，每於腎陽虛衰者投之，但其走散之力遜於黃芪，故臨床常以桂枝易肉桂，以增強其通脈之力，若陽虛較甚者，可用附子合桂枝，而不單用肉桂，這既宗張景嶽「陽虛者宜補而兼暖，桂附乾薑之屬是也」之旨，且桂附合用又都可作用於迴圈系統，具有強心作用，可兼顧心腎兩臟；
細辛 性溫，但並不具有溫陽作用，而是賴其辛味而性散，具有溫通、辛散、升發之能，故余取其以通脈助運，治此必與參、芪、桂、附等同用，單用一味細辛，則其僅具疏通之功能，而無溫補作用，反有耗氣傷陽之弊；
川芎 是為血中之氣藥，以行氣活血為其擅長，誠為通脈之要藥。
上述四味中藥， 前二者是為扶正溫陽而擇，後二者是為通脈助運而投，可相輔相成。不僅如此，這四味藥又具有一共性，即都具有升提走散之性，這無形中既可防止或改善陽氣虛衰中氣下陷之勢，又可行氣運血於上以通舌脈，消其紫暗之情， 故常僅3~5劑，其紫舌即有改觀。
由此可見，對青紫舌也當從氣血辨其主次，若不明真相，癥見紫舌即一味取用桃仁承氣、血府逐瘀等活血化瘀，則其陽虛未復，紫舌難消。識其病機，可不用化瘀藥而退其瘀紫，誠為深悟其病因病機之要諦，也實是對青紫舌辨證論治之奧義也。
內容來源：【中醫雜誌】（1994）
作者：潘文奎
