(本文原載於中醫雜誌 2020 年 4 月)
在中醫理論體系中，「清濁」是一對很重要的範疇。現分析如下。
1 「清濁」陰陽理論的邏輯問題
「清濁」陰陽理論的邏輯問題 【素問·陰陽應象大論篇】曰: 「清陽為天， 濁陰為地;地氣上為雲，天氣下為雨，雨出地氣，雲出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅; 清陽發腠理，濁陰走五臟; 清 陽實四支，濁陰歸六腑。」【靈樞·營衛生會】曰: 「人受氣於谷，谷入於胃， 以傳於肺，五臟六腑皆以受氣; 其清者為營，濁者 為衛。」將清濁與陰陽、天地、臟腑、營衛等範疇 廣泛聯系，論述中醫對人體生命的認識，但是從邏 輯上看，「清濁」的內涵以及其與 「陰陽」的對應關系存在著諸多問題。
一般來說，「清濁」與 「陰陽」這兩對範疇具有較為固定的對應關系，即清為陽、濁為陰，如【素問·陰陽應象大論篇】所言: 「清陽出上竅， 濁陰出下竅」。但是在一些其他的經典論述中可以 發現諸多矛盾之處，如王正山等曾指出了 「清濁」理論中的三個邏輯問題。
第一， 「清濁」與寒熱陰陽的問題。「清」通常與 「涼」聯系在一起，且 「小便清長」的癥狀通常屬於寒證，而 「涼」「寒」是 「陰」的內容，這就與 「清」 「陽」的對應發生矛盾。 第二 ，「清濁」與氣味厚薄的問題。【素問·陰陽應象大論篇】雲: 「味厚者為陰，薄為陰之陽，氣厚者為陽，薄為陽之陰」，其中「厚」 (濁)為陽，而 「薄 (清) 」為陰，這就與通常概念中的 「清薄」 為 「陽」、 「濁厚」 為 「陰」相矛盾。 第三， 清濁與營衛陰陽的問題。【靈樞·營衛生會】雲: 「人受氣於谷，谷入於胃，以傳於肺，五臟六腑皆以受氣; 其清者為營，濁者為衛」，但營血為陰，衛氣為陽，若按 「其清者為營，濁者為衛」 而言，則是「清」 為 「陰 」，「濁」為陽，這又與一般概念產生了矛盾。下面將對此問題作如下分析。
2 「清濁」的象數思維來源
【說文解字】雲:「清，朖也。澂水之皃。」「朖」即 「朗」，即清澈透明之義。從象數思維上看，「清濁」可以看作根據物象的清澈透明程度、以 「二」為數劃分的象數範疇。
作為中醫理論中典型的象數範疇之一， 「清濁」的取象來源有若幹層次。其中最原始的第一層象是天清地濁。正如王正山等在文中所言，中醫 「清濁」範疇的典型論述為 【素問·陰陽應象大論篇】之 「清陽為天，濁陰為地，地氣上為雲，天氣下為雨，雨出地氣，雲出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅」，而這受到道家宇宙本原思想的很大影響，如 【淮南子】言: 「道始於虛廓，虛廓生宇宙，宇宙生氣，氣有涯垠，清陽者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地，清妙之合專易，重濁之凝竭難，故天先成而道後定」。
從象數思維來看，這種思想源於古人對天地之象的觀察，天空清澈、輕透，而大地混濁、厚重。再將這種內容與天為陽、地為陰相聯系，由此形成清為陽、濁為陰的認識。但實際上，除了天清地濁這個取象來源， 「清濁」範疇還受到其他自然現象的影響，「清濁」範疇所取的抽象涵義也並不唯一。
首先， 除了天地的宇宙視野，自然中的水也是取象的來源。當水中含有泥沙等雜質時，水流的清濁會受到寒熱和動靜兩方面因素的影響。冬季之寒通常使水流淌緩慢，夏季之熱通常使水流淌疾速，而流淌緩慢的水流與奔騰躍動的水流相比，由於緩慢的水流更易使雜質沈澱，故屬 「清」 ( 不考慮長時間後水再生雜質的問題) ，動態的水流泥沙相雜，故屬 「濁」。朱震亨論澀脈時雲: 「氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅」，正是將氣血與水流相擬， 「騰」為動，「沸」為熱，論述了動而熱的狀態下的濁象，此為 「清濁」的第二層象。
其次， 即使同樣從天清地濁中取象，所取的涵義也可有不同。「清」除了取 「清澈」 之象，還可以取稀薄、密度小之「數」，而「濁」除了取 「混濁」之象，還可以取濃厚、密度大之 「數」，此為清濁的第三層象。 需要指出的是，這個 「數」是量度上的數，不同於與 「象」相類似的定性性質的 「數」。
3 從象數思維角度對
「清濁」陰陽邏輯問題的解釋
一般意義下的 「清陽」 「濁陰」，是從 「天清地濁」的原始取象涵義得到的，但由於 「清濁」還存在其他的取象層次，所以會出現 「清」不對應 「陽」、「濁」不對應 「陰」的情況。
首先， 對於 「清濁」與寒熱陰陽的問題，當論及寒熱時，取象來源其實已經不再是靜態天地下的 「天清地濁」，而是上一部份所述的第二層象，即水流在寒熱狀態下的清濁。這樣一來，「寒」所對應的水流清澈象與 「熱」所對應的水流混濁之象相比，自然是 「寒」為 「清」，「熱」為 「濁」，王勃 【滕王閣序】「潦水盡而寒潭清」正描述了此意。在臨床中，當古人論及寒證與熱證的小便狀態時， 「清」與 「濁」的取象來源也是水流在寒熱狀態下的 「清濁」，而非 「天清地濁」之象。
其次 ，在 「清濁」與氣味厚薄的問題中，這裏的 「清濁」與 「厚薄」實際上是數量意義上的「數」範疇，類似數學上的絕對值，是沒有正負極性的非負數，是前文所述的第三層象。「清」 「薄」只代表密度小，既可以指氣的密度小，也可以指味的密度小。同樣 「濁」「厚」只代表密度大，既可以指氣的密度大，也可以指味的密度大。在此基礎上，因為氣為陽，味為陰，才使 「清薄」 「厚濁」隨著其所描述的氣與味而被賦予陰陽內容。「氣」為陽，則厚濁之氣為密度更大的陽，即陽中之陽，清薄之氣為密度稍小的陽，即陽中之陰，反之亦然。
再次， 在清濁與營衛的問題中，這裏的 「清濁」所取之象是前文所述的第二層象。即當古人論及營血與衛氣時，所取之象是自然界含有泥沙的緩慢流淌的水流與奔騰躍動的水流。在這兩者的比較下，營血為靜、為清，衛氣為動、為濁。正如【素問·痹論篇】所言:「衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入於脈也」，這裏的 「悍」「慓疾滑利」即是為了突顯動態之意。
除了這三點以外，還有幾處關於 「清濁」的使用也在此討論。如 【素問·經脈別論篇】 雲:「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。」其中 「濁氣歸心」與前面的「散精於肝」相應， 「濁氣」對應 「精」，應指脾胃運化生成的水谷精微。從取象的角度看，此處「濁」取 「天清地濁」的第一層象 ，但其涵義又與「清陽出下竅，濁陰出下竅」中的代謝廢物之意不同，是指水谷精微中相對厚濁的部份，
正如張介賓【類經】所註: 「言食氣之厚者也」。再如 【素問·陰陽應象大論篇】所言: 「寒氣生濁，熱氣生清」，雖符合一般定義的濁為陰為寒、清為陽為熱，但其具體涵義也與 「清陽出上竅，濁陰出下竅」不完全相同。這裏指在正常的氣機狀態下，陽氣推動食物運化生成清陽，而當陰寒偏盛時，則脾胃不能正常運化，而生成痰濕等病理產物之「濁」。要註意的是此處 「濁」單純指含有病理產物的雜質， 與上文第二層象中的寒靜狀態下可觀察到的、清濁層次分明的、水流整體的 「清」並不矛盾。
4 象數思維的描述性特征
透過前文對 「清濁」取象的細致剖析，可以管窺，同一個詞在中醫不同語境下的涵義非常靈活多變，因此，容易產生諸多所謂的 「邏輯矛盾」。除了本文討論的 「清濁」問題之外，還有學者對【黃帝內經】中的唯一性、可逆性等邏輯問題進行過討論。那麽在解釋討論這些邏輯矛盾後，我們應當思考，為什麽中醫語言容易產生邏輯上的困惑? 實際上之所以會產生 「清濁」陰陽理論的邏輯疑問，是試圖用邏輯思維來理解中醫理論的結果。但問題是，中醫理論並不是透過形式邏輯建構的，而是透過對 「象」的體會和描述而建構的。
具體來說， 首先 ，「象」是中醫認識事物規律的極重要媒介，我們認為，取象思維是以 「象」為工具，以認識、領悟、模擬客體為目的的思維形式。劉長林亦指出，意象思維是以 「象」為認識層面的思維。 其次， 透過 「象」認識到的規律，是透過對 「象」的描述性語言來表達的。王弼 【周易略例·明象】雲: 「夫象者，出意者也。言者，明象者也。盡意莫若象，盡象莫若言。言生於象，故可尋言以觀象; 象生於意，故可尋象以觀意。」其中 「言生於象，故可尋言以觀象」清晰地論述了語言是出於對 「象」的描述，要透過探尋語言的意義來看到其背後的 「象」。王弼的這個觀點出於對 【周易】的理解，極大程度上也適用於對中醫語言的理解。
中醫象數思維的描述性特征主要可以概括為兩點。 首先 ，依據要說明的問題 ( 即 「意」) ，選取最貼近此意的自然之 「象」; 其次， 依據象的最顯著的內容，選取合適的一個或幾個詞語來進行語言描述。所以古人不會糾結於所選取的這些詞語是否符合 「統一的標準定義」，而只會關註這些詞能否貼切地描繪出心中所想，亦即描述者的 「意象」。
比如，當論述寒證下的小便狀態時，腦中浮現的可能是一幅類似 「潦水盡而寒潭清」的意象，所以自然而然用 「清長」來形容小便，而不會去想這裏 「清」與 「清陽者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地」中的 「清」是否矛盾，所以 「清濁」只是描述意象的形容詞，並不具備邏輯上的概念內涵。這就導致在不同語境中，相同的形容詞表達的「意」的具體含義不盡相同，但只要透過語言描述就會發現，其背後的意義並不屬於邏輯問題，從而造成了許多所謂的邏輯矛盾。
5 小結
從以上討論可以看出，在傳統中醫體系中，象數思維下語言表達的描述性特征會導致同一個詞所代表的具體含義會因語境變化而發生變化。這個認識對中醫的學習和發展有諸多啟示。
首先， 在學習和認識方法上，不能直接以形式邏輯固定、機械的對應式方法來看待中醫理論，而應首先透過表面的語言文字，認識其要描述的意象，進而明確其背後的邏輯關系。
其次 ，在發展思路上，中醫學這種思維和語言特點造成了它的主觀性較強、難以統一的弱點。那麽如何克服中醫這一弱點呢? 我們認為，中醫學這一特點的本質原因，是由於中醫所面對、討論的是一個巨復雜系統，故很難用語言明確定義每一個狀態，這也正是 【周易】「言不盡意」的原因。我們應當探索其他領域的描述方法，比如系統論、數理邏輯等，來明確、統一地論述中醫象數思維中的整體關系，以期促進中醫與現代醫學的對話行程。
