四川綿陽的王女士2018年在某健康保險公司購買了一份健康保險，並逐年續保。2022年9月，她確診為惡性腫瘤，除去醫保報銷部份，自費承擔醫療費15萬余元。然而，當她向保險公司申請理賠時，卻被告知「屬於保單條款責任免除既往癥範疇」而拒絕理賠。原來，2016年，王女士曾在體檢時發現占位性病變，但因無其他癥狀被醫生告知不需治療，因而未進行治療。
雙方多次協商無果後，王女士提起訴訟要求保險公司賠償醫療費14萬余元。保險公司則認為，王女士投保前未如實告知健康情況及病史，嚴重影響了公司承保決定。因此，她此次理賠病癥構成「既往癥」，保險公司不承擔賠償的責任。
今年9月23日，紅星新聞記者從綿陽涪城法院獲悉，王女士在連續投保4年之後確診為惡性腫瘤，其申請理賠病癥不屬於責任免除既往癥範圍，最終判決保險公司應按約定承擔給付保險金13萬余元的合約義務。
▲圖據IC photo
理賠糾紛：
女子投保4年後確診惡性腫瘤
保險公司稱構成「既往癥」，拒賠
2018年4月，王女士透過互聯網購買了某健康保險股份有限公司的一份健康保險，保險內容涵蓋了一般醫療保險金與重大疾病醫療保險金。此後，王女士逐年續保，並依約繳納了保險費。
2022年5月，王女士因突發頭痛、眼睛痛就醫，同年9月被確診為惡性腫瘤，並因此住院治療。除去醫保報銷部份，她自費承擔了醫療費15萬余元。
2023年5月，王女士向保險公司申請理賠，卻被保險公司告知「屬於保單條款責任免除既往癥範疇」，遭到拒賠。與保險公司多次協商無果後，王女士向綿陽涪城法院提起訴訟，要求保險公司賠償醫療費14萬余元。
審理中，保險公司表示，王女士提出理賠申請後，公司調查發現王女士在2016年3月就被綿陽某醫院與北京某醫院CT檢查出腦部存在顱內占位性病變，與現查出腫瘤位置一致。因此，保險公司認為王女士投保前未如實告知健康情況及病史，嚴重影響了公司承保決定。因此，王女士此次理賠病癥構成「既往癥」，保險公司不承擔賠償的責任。
法院判決：
不屬於責任免除既往癥範圍
保險公司給付保險金13萬余元
那麽，王女士2016年3月體檢查出的顱內占位性病變，是否構成「既往癥」？
涪城法院審理認為，保險條款中約定，既往癥指的是投保前已患的、被保險人已知或應當知曉的有關疾病或癥狀。對「既往癥」認定最重要的標準就是投保人在投保前是否知曉或應當知曉其已患有其申報理賠的病癥，而對於疾病的準確判定，除病人自身身體感受外，更需要醫療機構專業判斷。
王女士申請理賠是針對其於2022年9月透過病理切片活檢確診的惡性腫瘤治療產生的各項費用。王女士陳述2016年體檢時發現占位性病變，但因無其他癥狀而被醫生告知不需要治療，因而未進行治療。
法院認為，王女士作為患者方，在檢查中發現該顱內占位是腫瘤或者可能是腫瘤的嚴重疾病，長達6年不及時進行進一步檢查、治療不符合常理。王女士在連續投保4年後確診為惡性腫瘤，其申請理賠病癥不屬於責任免除既往癥範圍，判決保險公司應按約定承擔給付保險金13萬余元的合約義務。
紅星新聞記者從涪城法院獲悉，一審判決後，雙方當事人均未上訴，保險公司主動履行了保險金的給付。
●法律提示
「既往癥」如何認定？
法院提示，網路保險合約讓消費者投保更加便捷，在購買互聯網保險前，務必認真閱讀產品條款和保險責任等內容，特別要關註免責條款和特別約定部份，確保自己清楚了解產品的保障範圍和可能存在的風險。
在人身保險合約中，既往癥通常被作為責任免除的一種常見情形。既往癥，作為專業的醫學術語及保險專業術語，投保人很難準確理解其具體概念和範圍。既往癥，應是投保人在投保時已透過某種疾病具有的癥狀、體征判斷患有某種疾病，在此種情況下，投保人惡意帶病投保的保險人應免除保險責任。同時，盡管投保人在投保前已患有某種疾病或具有某種癥狀，但在投保後確診為另一疾病不構成保險條款中約定的既往癥。
周蘭蘭 紅星新聞記者 湯小均
