作者 | 王彦平 丁弘
单位 | 天津市宝坻区人民医院
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前 言
布加综合征属于少见病，是由先天发育异常、创伤、感染等多种原因形成的肝静脉和/或肝段下腔静脉不同程度狭窄、阻塞导致血液回流障碍，从而产生门静脉高压和/或下腔静脉高压的一系列临床症状。根据其病理基础可分为膜性阻塞、节段性阻塞、广泛性阻塞和阻塞伴血栓形成4种。目前，血管腔内介入是布加综合征的首选治疗方法[1]。
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案例经过
患者男，77岁，血压134/94mmHg，于入院前5天无诱因出现右下肢肿胀、疼痛，久站或活动后症状加重，患肢发绀，温度高于健侧，Homans征阳性（提示深静脉血栓形成），无浅静脉迂曲扩张，双侧足背动脉搏动良好，无血流杂音。无患肢色素沉着、溃疡、苍白、麻木、活动受限和胸闷、憋气等。急诊查双下肢动静脉彩超示「右侧髂外、股总、股浅、股深、腘及肌间静脉血栓形成，双下肢动脉粥样硬化斑块形成」。发病以来精神、食欲和睡眠好，体重无明显变化。
既往有高血压病史15年，血压最高180/100mmHg，平素口服「替米沙坦、氨氯地平」降压，未规律监测血压。否认其它病史和家族遗传病史。
以「下肢深静脉血栓」收入院，查血、尿、便常规，凝血功能，D-二聚体，狼疮抗凝因子，抗凝血酶Ш，肝、肾功能，血糖，电解质，同型半胱氨酸，肝炎全项，抗心磷脂抗体，HIV、梅毒抗体和心电图，主要异常结果如下：
图1 电解质、肝功能、肾功能、糖
图2 同型半胱氨酸
图3 血常规
图4 D-二聚体
图5 抗凝血酶Ш和狼疮抗凝因子
予心电监护、吸氧、卧床，依诺肝素抗凝，非洛地平缓释片降压。拟进行下肢深静脉血栓清除术以快速缓解症状、降低远期血栓后综合征风险。因血栓较大且位置高，一旦脱落导致肺栓塞甚至猝死风险大，考虑置入下腔静脉滤器以降低围术期肺栓塞风险，待术后评估栓塞风险下降后再回收滤器。
滤器置入术前先行髂静脉造影+下腔静脉造影，见左髂静脉汇入下腔静脉处90%狭窄（考虑右侧髂总动脉跨越压迫所致），髂内静脉间交通支开放，右髂内静脉较粗大，右髂总静脉未见血栓；下腔静脉于第12胸椎中点水平至汇入右心房段90%狭窄，奇静脉开放，下腔静脉血液经奇静脉侧枝回流入右心房。考虑布加综合征，也可能胸腹腔内占位性病变压迫下腔静脉（后经胸腹部强化CT排除）。
因下腔静脉重度狭窄，下肢血栓脱落造成肺栓塞风险很小，故未予置入下腔静脉滤器。考虑血小板低至危急值，造影后即用鱼精蛋白拮抗术中使用的肝素抗凝作用；不宜抗凝和溶栓，使用叶酸、维生素B12、甲钴胺对症治疗血栓形成。
完善血涂片+网织红细胞、BNP、肌钙蛋白T、心肌酶、抗核抗体谱、血小板抗体、血小板聚集率、结肠癌标志物、甲功和叶酸组合，主要异常如下：
图6 叶酸和铁蛋白
图7 血小板聚集率
胸腹部强化CT示右下肺动脉后基底段分支肺栓塞，但无休克、低血压表现，不属于高危型；乙状结肠恶性肿瘤伴壁外侵犯。
患者住院3天后右下肢疼痛逐渐缓解，肿胀减轻。经充分沟通，患者家属商议后拒绝继续检查治疗，自动出院。
出院诊断：下腔静脉狭窄，巴德-基亚里综合征（布加综合征）下肢深静脉血栓形成（右侧）髂总静脉狭窄（左侧）髂静脉压迫综合征（左侧）肺动脉栓塞乙状结肠恶性肿瘤血小板减少抗凝血酶Ш缺乏症高同型半胱氨酸血症高血压3级。
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案例分析
本病例比较复杂，主要涉及以下几个问题：
布加综合征的病因。
布加综合征本质上是静脉内膜增生或血栓形成，其发病机制尚不明确。我国学者倾向于「血管内皮损伤炎症反应内皮修复增生血栓形成机化隔膜形成门静脉或下腔静脉膜性狭窄甚至节段性闭塞」的病理学过程。布加综合征与各种促进血栓形成的高凝状态有关，如骨髓增殖性肿瘤，抗磷脂综合征，高同型半胱氨酸，叶酸、抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏等[2,3]。
下肢深静脉血栓形成的原因。
根据血栓形成的经典三要素：血管壁损伤、血流瘀滞和血液成分异常，需排查创伤制动、易栓症和结缔组织病等可能，本患者可能存在易栓症。【易栓症诊断与防治中国指南（2021版）】把易栓症分为遗传性和获得性两种，遗传性者是由于基因缺陷导致体内相关蛋白异常，造成先天性血液高凝状态。
基因缺陷可分为四类：凝血因子异常、抗凝蛋白缺陷、纤溶功能障碍和其它先天性代谢缺陷；获得性者是指由于后天因素、炎症和自身免疫异常而造成血栓易发倾向。本患者因时间关系，未及完善易栓症筛查检测，但已具备高同型半胱氨酸和抗凝血酶Ш缺乏（也可能是血栓形成导致抗凝血酶Ш被消耗）两种遗传性易栓症的特征，同时还存在高龄和乙状结肠恶性肿瘤两项获得性易栓症的高危因素[4]。
髂静脉压迫综合征是患者髂静脉受到先天解剖位置异常形成的髂动脉和第5胸椎前后夹击或盆腔肿瘤的压迫，造成髂静脉狭窄或阻塞，可引起下肢静脉血流不畅[5,6]。
因血小板减少，患者不能进行溶栓和抗凝治疗，那为什么可以用叶酸、维生素B12和甲钴胺对症治疗血栓呢？患者属于高血压合并高同型半胱氨酸的「H型高血压」，也是血栓形成的危险因素之一。叶酸和B族维生素作为同型半胱氨酸代谢中的重要辅酶，其联合应用可有效降低同型半胱氨酸水平和血压，减轻血管内皮损伤和过氧化，促进血栓缩小[7,8]。
化验指标中血小板减少可能是血栓形成过程中大量消耗导致，但也需排除其它疾病。血糖稍高是因为非空腹状态，铁蛋白升高与肿瘤有关，叶酸升高是补充叶酸后的检测结果。
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总 结
此患者是由多种先天性、遗传性和获得性因素共同促成了易栓状态，导致多部位静脉血栓形成。
参考文献
[1]中国医师协会腔内血管学专业委员会腔静脉阻塞专家委员会.布-加综合征亚型分型的专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(7):1229-1235.
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[3]邓玉婷,周俊英.布加综合征诊治研究进展[J].实用肝脏病杂志,2023,26(2):156-159.
[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）[J].中华血液学杂志,2021,42(11):881-888.
[5]崔晋,于婷,郭晶晶,等.左侧下肢静脉曲张患者左髂总静脉受压的CT影像研究[J].中华解剖与临床杂志,2020,25(2):116-122.
[6]陈陈准,陈秋文,林裕辉,等.一期治疗髂静脉狭窄对急性下肢深静脉血栓形成合并髂静脉压迫综合征的疗效[J].广东医学,2022,43(3):316-320.
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[8]童锡宝,邵莹晖.叶酸联合甲钴胺治疗伴有高同型半胱氨酸血症的缺血性脑小血管病的效果研究[J].中外医学研究,2023,21(17):11-14.
