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這個案例值得所有醫護警惕！
一位老年患者，因病住進了重慶大學某附屬醫院的呼吸與危重癥醫學科。因患者患有低蛋白血癥，於是，醫生讓患者家屬去外面藥店購買了六瓶人血白蛋白。
結果，這位患者輸液後，出現了高燒、呼吸急促等癥狀。家屬檢查發現，護士輸入的根本不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，是輸錯了藥。
並且，這錯輸的藥物，還是過期兩年的。
目前，當地衛健委和市監，已經介入調查。醫院亦將此事定性為III類不良事件。該科室及當事護士違反住院患者使用自備藥品管理制度、查對制度，對其作出檢查並扣除相應績效。科室護士長落實監管責任不力，全院通報批評。
什麽是III類不良事件？
指該事件未造成後果事件，雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微後果而不需任何處理可完全康復。
人血白蛋白，可以增加血容量和維持血漿膠體滲透壓。白蛋白占血漿膠體滲透壓的80%，主要調節組織與血管之間水分的動態平衡。它能夠提供養分，組織蛋白和血漿蛋白可以互相轉化。在碳代謝障礙時，白蛋白可以作為碳源為組織提供足夠的氧氣。
人體免疫球蛋白，是從健康人的血漿中提取的。註射免疫球蛋白是一種被動免疫療法，它是把免疫球蛋白內含有大量的抗體輸給受者，使之從低或無免疫狀態很快達到暫時的免疫保護狀態。
雖然都是「蛋白」，但兩者天壤之別。也因此，醫院才定性為III類不良事件。
面對生命必須百倍謹慎
看到醫院回應後，網友提出了自己的疑問：
「這是劇本吧？現在怎麽還會發生這種低階錯誤？」
「我們醫院接收這種自備貴重藥品會要求外盒寫上患者姓名，使用時要求家屬核對後簽字。我們醫護人員的私人物品不允許使用藥品保存的冰箱。不明白一個大學附屬醫院怎麽會犯這樣的錯誤？」
其實，對於醫護人員來說，這是每一個臨床工作人員都不願意看到的不良事件。
由於病情需要，醫生讓患者家屬從藥店買白蛋白是非常常見的，因為白蛋白比較貴重，考慮到藥占比等原因，大醫院也不能避免。
不過這次用錯藥的不良事件，暴露出的4個問題，各位同行一定要重視：
1、冰箱管理： 為何過期的藥品會出現在科室的冰箱裏面？這是不是意味著科室冰箱的管理存在漏洞，未進行定期檢查？
2、查對制度： 如此低階的錯誤不應該發生，不管有沒有給患者帶來實際性的傷害，涉事護士都難辭其咎，忙並不是推脫錯誤的借口。
3、相似藥管理： 為什麽把人血白蛋白拿成免疫球蛋白？還不是相似藥惹的禍？二者外觀相似，在冰箱裏要有標識，分開放置。
4、護理人力不足： 涉事科室護士長自己就承認了，護理人力不足，當事護士忙中出錯，出了事。
就像士兵擦槍必須驗彈匣一樣，一個鐵的制度，不能將其視作兒戲。漠視他人的生命與健康，拿自己的前程和命運大意失荊州，實在是不應該。
犯錯並不可怕，但要接受教訓
如今患者的權利意識在逐漸覺醒，遺憾的是，與之相比，我們許多醫護的職業警覺性，卻還在沈睡。
毫不避諱的說，這二者形成的強烈反差，也是當今醫患沖突久治不愈的一個不可忽視的重要原因。
另一方面，醫院是不是也有要深思的地方？醫護人員跟病人嚴重失衡，有時候護士一個人要治療幾十個病號，人的精力是有限的。都說不要忙中出錯，但科學而言，忙了一定會出錯。
醫院誠懇認錯並及時處理，這一點，的確不錯。也我們的主串流媒體，不要偏執地認為偶發的一個醫療不良事件，就代表了整個醫療行業。
最後，小編想借用張勇律師的一段話，作為結束。「作為患方，應當理解醫療損害責任的構成前提，辯證性的接納網上的資訊，不要一味的以「自認為」的標準來衡量醫方的過錯。
公立醫院是國家非營利性機構，不能花錢看病的時候是計劃經濟、國家定價，賠償的時候又變成了市場定價。」
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