站在十字路口的產科

本文轉自：文匯報

■本報記者 唐聞佳 李晨琰 產科正在發生怎樣的變化？ 工作了幾十年的華東地區某區域醫療中心產科主任葉湘（化名）猛然發現，產科似乎沒那麽忙碌了。與十年前相比，產科的月均分娩量降了近80%，「有時一天都等不到一名嬰兒出生」。 「不再開展產科（平產、剖宮產）業務」。去年以來，伴隨著這類公告，國內一些醫院宣布停止產科服務。有人稱此為「產科關停潮」。近來，婦產科專家、上海市第一婦嬰保健院教授段濤更是發出「救救產科」的聲音。 產科關停潮的背後，交織著一系列錯綜復雜的經濟、社會因素。從全國範圍看，各級醫院的產科其實面臨著不同問題，基層產科遭遇「夾心層」的困境，頭部婦產專科醫院則發展乏力…… 產科這一古老的學科，站上了一個生死存亡般的十字路口。一個更現實問題是：產科還要不要發展？這個人命關天、「托舉新生」的學科是否要有人、有體系來「托底」？ 無疑，產科正在經歷一場脫胎換骨式的新陳代謝。 日益強烈的憂慮：產科會不會重蹈兒科覆轍？ 「忙！剛弄好幾個危重產婦搶救。」近日，記者在上海交通大學醫學院附屬新華醫院見到產科主任金敏菲時正是中午時分，她剛下手術台，飛速回復著一串未讀訊息。 與外界觀感略不同，今年，新華醫院的產科增量明顯，從第一季度建卡情況看，比去年同期增加了75%。醫院產科床位處於「約滿」狀態，要排隊了。「可能因為是龍年，今年生孩子的不少。」在產科工作了30多年的金敏菲如是說。 不過，再細看數據，新華醫院產科的服務物件裏，高危孕產婦超過70%，分娩數的50%來自上海之外的患者。這是因為，這裏是上海的七大危重孕產婦救治中心之一。這也可以解釋，不同醫院的產科面臨的「冰火兩重天」現象。 據不完全統計，近一年，全國至少有十多家醫院暫停或取消分娩服務。【中國衛生健康統計年鑒】顯示，2020年和2021年，全國婦產專科醫院數量兩次下降，到2021年時已跌破800家。 「執行成本太高，很多人看不到希望就走了。」葉湘所在的科室共27名醫生，50多歲以上的醫生占比近半。「我們是實打實的‘老齡化科室’。」她說，近兩年，科室裏的一批中堅力量陸續離開，或在院內轉崗，或前往社區衛生服務中心另謀出路。 在此期間，頭部產科的「虹吸效應」愈加凸顯。準媽媽們渴望「去大醫院生」的觀念，令基層產科更感寒意。 「看重技術的孕婦會選擇頭部產科，看重服務的會選擇高端私立機構分娩，和他們比，我們沒什麽競爭力。」葉湘無奈地描述這種「夾心層」的困境。 「產科垮塌一定是從基層垮起，但基層又是無比重要的。從全國範圍看，這是承接老百姓基本分娩需求的網底，網底不能破。」上海交通大學醫學院兒科學院院長、上海交通大學醫學院附屬新華醫院院長孫錕教授關註著產科的變化，他說，現如今，兒科醫生不能隔岸觀火，而是要有危機意識。 在業內，一種日益強烈的憂慮是：希望產科不要重蹈兒科的覆轍。 「人口的趨勢是波動的，曾經全國有過一波兒科關停潮，結果隨著出生人口增加，要找兒科醫生就找不回來了，醫院重開兒科花了很多功夫。」孫錕還向記者強調一點：產科不是一個普通的學科，「產科不是管一個人，而是管兩個人！」 「過剩」後的洗牌：產科兒科都「往前走一步」 其實，「頭部產科」的日子也不好過。 「即使是三甲專科醫院，產科下滑的趨勢也是存在的。」一位業內人士告訴記者，最直觀的變化是，「從前，孕婦總會問來醫院後會不會睡走廊，現在問的是有沒有單間。往日一號難求、建檔難等現象，如今已不復存在。」 深層剖析，這也是一次產科發展「過剩」後的洗牌。 在金敏菲的印象裏，產科學發展有兩個明顯高峰：第一個是1980年代，第二個是2000至2010年間。在這兩段時期內，產科在全國蓬勃發展，婦保醫院「遍地開花」。 「我們當時說笑話，產科一張床得睡4個人，兩個孕婦一頭一尾睡，各自肚子裏還有一個孩子！」金敏菲回憶當時的新華醫院產科「一床難求」。 「嬰兒潮」之下，不僅各地醫療機構的產科蓬勃發展，民營醫院的產科也風生水起，各種貴賓套間、花式套餐成為「緊俏貨」。但也是在這些時期，全國誕生了一批低水平的產科，無暇思考學科深層次發展的方向。「現在，產科‘閉著眼睛可以掙錢’的時代結束了。」業內人士直言。 高歌猛進的發展時期，有人「往前走了一步」。比如，在滬上，一婦嬰的段濤教授、孫路明教授投入「母胎醫學」尤其是胎兒醫學領域的研究，孫錕則提出「宮內兒科學」。 「‘普通產科’要更進一步發展，這是學科發展的國際趨勢。並且，人口變化不是中國一家會遇到的情況。」作為小兒心臟專家，孫錕與記者談到一個現象：他的門診裏，一半是孕婦，一半是嬰幼兒。嬰幼兒是來看先天性心臟病的，準媽媽準爸爸來要一個準信——「B超說孩子有心臟病，這孩子還能不能要了？」 結合臨床實踐，孫錕認為，很多孩子完全可以「救下」，不用引產，因為是可治的。這也促成他在2009年主編的【小兒內科】全國教材中修改了「兒科學」的定義，即兒科學是研究小兒遺傳背景以及從受精卵開始一直到青少年期的生產發育並促使其達到所有潛能的一門學科。兒科學的範疇由「新生兒」拓至「受精卵開始」。 如今，在新華醫院，給子宮內的胎兒做心臟手術，並非稀罕事。在媽媽肚子裏就接受了手術的小寶貝順利降生，減少了出生缺陷，提高了新生兒的存活率。 這不僅是試圖解決「胎兒生病了誰管」的科學問題，更是醫學學科發展的趨勢表現：產科、兒科都「往前走了一步」。與此同時，影像學、病理學、遺傳學、內科學、外科學等也聚攏而來。這些醫生被統稱為「給胎兒看病的醫生們」。在美國，哥倫比亞大學提出了「產前兒科學」，醫學界內部，也看到了類似的方向。 必須啟動的轉型：做強「頂板」做實「底板」 對「頭部產科」而言，另一番變革也已經開始了。 「我們的服務物件減少了，但服務難度卻在提升，這也要求醫院必須轉型。」在復旦大學附屬婦產科醫院副院長顧蔚蓉看來，產科轉型的根本在於醫護的轉型。 一方面，晚婚帶來的高齡妊娠，孕婦慢性病及自身免疫性疾病合並妊娠等愈加復雜的分娩情況，都是產科需要面臨的現實難題；另一方面，孕婦對產科及孕產體驗的期待更加多元。挖掘產婦的需求，找到新增長點，亦是產科的重點任務。 「一胎分娩的體驗感好了，孕婦生育二胎甚至是三胎的意願也會更強烈。」顧蔚蓉介紹，今年，醫院進一步升級了分娩環境，黃浦院區產科樓全新啟用。 眼下，不少頭部婦產專科醫院透過整合全院醫療資源，將產科服務線延長。中國福利會國際和平婦幼保健院名譽院長程蔚蔚介紹，立足孕婦的切實診療需求，產科已先後開設早產中心、盆底中心等，並設立滬上三甲婦產專科醫院中首個產科睡眠障礙門診和新生兒家庭陪護病房，將診療服務貫穿產前、產時、產後的各階段。 程蔚蔚表示，產科涉及預防醫學，醫護希望所有孕婦都能在沒有並行癥、不做手術的情況下順利分娩；同時產科又是臨床醫學，手術量、手術級別等是不可避免的考核指標，「如何探尋兩者間的平衡點，給予產科醫護信心和力量，在當下，顯得尤為緊迫和重要。」 在此期間，還有一則呼聲日益強烈：產科的「本領」不能放！ 「哪怕是很正常的孕婦生孩子，也有可能發生產後大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫，更不要說那些有內外科合並癥的高危孕婦了。」段濤說，產科面對的風險很大，一旦有什麽意外，就會引發較大的醫療糾紛。從營運以及安全的角度來講，很多醫院的院長不太想保留產科。一些醫院迫於考核要求，只能留著，但會把科室規模收縮得很小。但科室縮小、業務量不夠，醫生收入待遇就會降低，這樣的話就更難留住醫生，最後形成惡性迴圈。 令葉湘印象深刻的是，科室曾有一名剛畢業的規培生，在產科規培了三年，卻不願留下，最終選擇去社區衛生服務中心當全科醫生。「去年，我們科室一個新人也沒招到。孕婦少了，年輕醫生鍛煉學習的機會也少了，沒成長空間。」 產科若持續缺乏「新鮮血液」，一些產科技術也會逐漸流失。 「在不少人眼中，分娩是天經地義的事，大家的期望值都很高，可能不能讓一名產婦成功順產，是需要底氣的。」復旦大學附屬婦產科醫院產科教授程海東說，包括臀位外倒轉術、產鉗術、雙胎自然分娩助產術、產道裂傷修補術等在內的產科技術，許多產科醫生已經漸漸不掌握了。 「我將技術傳給了我的學生，我安心了。可我的學生還能不能傳給他們的學生？」程海東不敢想。 孕產婦死亡率和嬰兒死亡率是國際上公認反映一個國家和地區國民健康水平糊社會文明程度的綜合指標之一。上海危重孕產婦、危重新生兒搶救成功率已多年位居國際先進水平。這背後，是一套體系的保障。 上海早在2007年左右就建立了覆蓋全市的危重孕產婦救治體系，目前已有包括新華醫院、仁濟醫院等在內的7家三甲醫院成為危重孕產婦救治中心，24小時待命。在業內，不少專家達成的共識是：放眼全國，一方面需要有人承擔起疑難危重孕產婦的救治工作，在一個區域內建立幾家中心，這是「頂板」；另一方面，要有人承擔基本產科的服務，這是「底板」，「底板」不一定要密布，但必須紮實。 「有一批人要儲備著，有一群人必須托底。這無關考核，無關收入，因為說到底，產科是一種公益內容極強的公共服務保障，不是一門生意！」一名醫學教授這樣對記者說。