為 COPD 患者提供氧療的 8 個註意事項

隨著慢性阻塞性肺病的進展，肺部會出現一系列病理變化，需要氧療，氧療可以在急癥護理和家庭護理環境中進行。

2022 年全球慢性阻塞性肺疾病倡議報告 (GOLD 2022) 將慢性阻塞性肺病定義為「一種常見的、可預防和可治療的疾病，由氣道和/或肺泡異常引起，通常是由於大量接觸有毒顆粒和氣體而引起的。」 吸煙是主要危險因素。

隨著 COPD 的進展，肺部會發生一系列病理變化，包括肺泡損傷、殘留分泌物堵塞氣道、氣流減少、炎癥導致氣道直徑減小、二氧化碳瀦留、血氧水平降低、空氣滯留和氣道過早塌陷。需要氧療來治療低氧血癥，並且可以在急癥護理和家庭護理環境中進行。本文將探討慢性阻塞性肺病患者氧療的八個註意事項。

1. 確定管理的需要和數量

當出現低氧血癥時，需要進行氧療。在急性護理環境標準中，許多人使用 90% 的 SpO 2作為開始氧療的閾值。在家庭護理環境中，醫療保險指南中有幾種情況證明氧療是合理的。動脈血氣顯示 PaO 2 <55 mm Hg 和 SaO 2 < 88% 是第一個也是主要的病例。其他情況，例如下肢水腫、心電圖變化、紅細胞增多癥以及睡眠期間或運動時血氧下降，則需要稍高的 PaO 2和 SaO 2才有資格接受 O 2治療。

大多數 COPD 患者將開始透過鼻導管進行低流量氧療，流量足以使氧水平達到最低 SpO 2 88 – 90%。對於許多人來說，這需要每分鐘 1 至 3 或 4 升的流量。透過導管實際輸送的 FIO 2未知，並且可能會隨著患者吸氣流量和吸氣量的變化而變化。在需要受控 FIO 2 的情況下，將使用 24% 或 28%設定 FIO 2 文丘裏面罩（venti-mask） 。如果急性護理環境中低氧血癥持續存在，則需要更高的流量和更高的 FIO 2可以使用其他器材的設定，但對於某些慢性阻塞性肺病患者，轉移到更高的設定會存在風險（稍後會詳細介紹）。

一旦開始氧療，應監測患者的血氧水平，並逐步調整治療至較低的氧氣流量和可耐受的較低 FiO 2水平。這還可能涉及從一種器材切換到另一種器材（即從文丘裏面罩切換到鼻導管）。使用長期氧療（LTOT）可提高患有嚴重靜息慢性低氧血癥的患者的生存率。LTOT 定義為每天使用氧氣超過 15 小時。

2. 為慢性阻塞性肺病患者提供氧療的風險

有兩種假說解釋了在 COPD 中提供氧療時有時會遇到的CO 2增加的問題。第一個假設與呼吸驅動有關。血液中CO 2水平升高會觸發大腦向肺部系統發送呼吸訊號。隨著時間的推移，COPD 患者可能開始保留 CO 2，在某些患者中，這種升高的水平會減弱大腦的 CO 2反應 – 大腦基本上學會了耐受更高的 CO 2。正如一位作者所說，大腦透過采取「無法呼吸，所以不會呼吸」或「求饒」的策略來應對這個問題。然後大腦轉向呼吸的備用觸發點——即降低血氧水平。如果向依靠血O 2觸發呼吸的患者提供過多的補充氧氣，則呼吸需求會減少，從而導致CO 2水平升高。

第二個假設與補充氧氣時 V/Q 的變化有關。低氧血癥導致肺血管收縮，從而將低（或無效）肺泡通氣（包括肺泡功能障礙）區域的血流減少到通氣更正常的區域。氧療緩解低氧血癥時，肺血管系統會開啟，而由於肺在面對慢性阻塞性肺病（COPD）變化時受到限制，通氣量保持不變。隨著 V/Q 的變化，最終結果是死腔通氣量增加，血液 CO 2水平增加。鑒於高碳酸血癥（較高的 CO 2）問題，這些患者需要仔細控制 FiO 2密切監測，以達到 88-92% 的目標飽和度。無論哪種假設，過多的氧氣都會導致高碳酸血癥增加。

3. 長期氧療（LTOT）

動脈血氣（最佳選擇）或顯示低氧血癥的可靠、經過驗證的脈搏血氧飽和度可以證明是否需要 LTOT。一旦確定需要並開始治療，應在 60 至 90 天後透過 ABG 或血氧測定法對患者進行重新評估，以確保仍然需要補充氧氣，並且處方對治療低氧血癥有效。紐西蘭 2001 年發表的一項研究發現，超過三分之一開始接受 LTOT 的患者在兩個月後檢查時不需要繼續治療。

在 2008 年的另一項研究中，研究人員發現，三分之一的嚴重慢性阻塞性肺病患者盡管沒有靜息低氧血癥，但仍接受家庭吸氧，這些患者最終的死亡率高於未接受吸氧的患者。在開始 LTOT 之前，患者應停止吸煙，因為氧氣供應附近的任何明火都會增加火災風險。還需要指導患者了解與其他明火源（例如燃氣竈、壁爐等）相關的安全問題，並指導患者降低 LTOT（即被供應管絆倒）造成的跌倒風險。

4. 夜間註意事項

對於患有 LTOT 的慢性阻塞性肺病患者，睡眠期間的氧氣水平評估可能表明，盡管接受了規定的氧氣，但夜間可能會發生血氧飽和度降低。通常，初級保健提供者會指導患者在睡眠期間將氧氣流量增加 1 LPM，以幫助避免夜間血氧飽和度降低。

如表 1 所示，醫療保險指南對睡眠期間的飽和度降低提供了一些考慮。如果患者有任何睡眠呼吸障礙問題，例如阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 或呼吸不足，夜間飽和度降低的問題可能會更加嚴重。除了低氧血癥問題外，還應該治療這些病癥。

表 1 家庭氧氣治療 Medicare 承保資格的標準，如果患者屬於以下四組之一，則 Medicare 將提供家庭 O2 治療承保：

1. 靜息 PaO 2 < 55 mm Hg（或 SaO 2 < 88%）
2. 靜息或運動時 PaO 2 < 59 mm Hg（或 SaO 2 < 89%）且滿足以下任一條件：
1. 下肢水腫
2. ECG 顯示肺 P（導聯 II、III 或 AVF 中 P 波 >3 mm）
3. 紅細胞增多癥（血細胞比容 > 56%）
3. 運動會導致氧含量下降 PaO 2 < 55 mm Hg（或 SaO 2 < 88%），並且有記錄表明在運動時使用氧會有所改善
4. 如果患者清醒時的氧氣水平可接受（PaO 2 > 56 mm Hg（或 SaO 2 > 89%），並且在睡眠時會發生以下任何情況：

5.鍛煉

運動期間耗氧量增加，補充氧氣可能會提高飽和度降低至 <88% 的 COPD 患者或運動期間未降低飽和度但出現呼吸困難和通氣異常的 COPD 患者的運動能力。如果患者在休息時不需要吸氧，但在運動（包括步行）期間需要吸氧，則應記錄休息期間室內空氣、運動時室內空氣以及運動期間吸氧時的SpO 2以確定處方用於「動態吸氧」。

6. 航空旅行

商業航空公司通常會達到海拔約 30,000 英尺的巡航高度，並將機艙加壓至相當於約 8,000 英尺的壓力（相當於呼吸 FiO 2為 15% 而不是 21% 的室內空氣）。對於慢性阻塞性肺病（COPD）患者，機艙壓力過低，可能會因氣壓低而導致低氧血癥。靜息 SpO 2 < 92% 的患者應在航空旅行期間補充氧氣。 美國聯邦航空管理局; (FAA) 列出了大約 21 種批準飛行的便攜式制氧機 (POC)。

7. 氧氣輸送裝置

許多慢性阻塞性肺病患者可以透過鼻導管成功接受氧氣治療。然而，還有其他幾種可用的輸送器材，並且根據患者的病情嚴重程度，可以使用多種器材來提供適量的氧氣以及可接受的、適當的吸氣流速和 FiO2。 請參閱表 2 了解最常用的輸送器材列表。低流量輸送裝置是不滿足或超過患者吸氣流量的裝置。使用這些器材，患者可吸入室內空氣和補充氧氣，並且 FiO 2是可變的。高流量輸送裝置超過患者的吸氣流量並具有已知的固定 FiO 2。

表 2. COPD 患者的氧氣輸送裝置

8. O 2供給裝置

急癥護理環境中的氧氣通常透過 O 2管道系統輸送，供應是位於醫院外的散裝液氧容器，並由氣體供應公司透過油罐車重新填充。在家庭護理環境中，氧氣可由鋼瓶、液氧、濃縮器或便攜式氧氣濃縮器 (POC) 提供。濃縮器和 POC 是最常用的器材，家裏可能有氣瓶作為停電期間供應氧氣的備用器材。

市場上最新的器材是 POC，由於它們體積小、重量輕並且能夠使用電池供電，因此可以更方便地移動患者。濃縮器可提供 1 至 10 LPM 的氧氣流量，氧氣純度為 90 +5%。可以將提供氧氣爆發或間歇流量的脈沖劑量輸送系統添加到供應裝置中，以最大限度地提高功效和電力（即電池）的使用。

結論

慢性阻塞性肺病患者的氧療可延長生命、增強運動能力、減少低氧血癥並提高生活質素。應謹慎開具補充氧氣處方，並提供具體細節，以確保安全、有效的治療。應考慮鍛煉、旅行和夜間情況等特殊情況，並向供應商和患者提供涵蓋這些情況的說明（如果適用）。呼吸治療師應該了解氧療的各個方面，並參與從急癥護理到家庭環境的所有場所，以幫助確保為患者提供最好的護理。

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轉自：一起呼吸鴨