原發性肝癌是目前中國常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，其中肝細胞癌（HCC）約占85%，每年初診人數晚期比例為39.0%~53.6%¹。眾所周知，中國HCC患者絕大多數有肝炎病毒感染和/或肝硬化背景，合並門靜脈高壓比例高，腫瘤負荷大，且分期相對較晚，因此這部份患者治療困難、生存期短¹。本期分享的這則 伴有血管侵犯及遠處轉移的晚期HCC病例，采用「T+A」方案（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）聯合HAIC，實作腫瘤完全緩解（CR）。 本期病例由 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院曹傑醫師 提供， 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院張建軍教授 進行點評。
病例簡介
患者
女，68歲
主訴
上腹部不適2月，發現肝占位1周
現病史
2023年6月底於外院檢查B超提示：右肝內低回聲區，門靜脈及腔靜脈栓子形成。同時發現AFP升高。
既往史
有乙肝病史。
基線檢查
實驗室檢查
血常規 ：WBC：3.2Х10⁹ /L，Hb：150g/l，PLT: 108Х10⁹/L；
肝功能 ：膽紅素：TBIL：12.3umol/L，DBIL：8.7umol/L；
肝酶 ：ALT，AST，AKP，γ-GT正常範圍內；
凝血功能 ：PT：11.8s，INR：1.16；
腫瘤標誌物 ：AFP 9.9ng/ml，CA19-9 16.58u/ml，PIVKA-II 101 mAU/ml；
病毒學 ：乙肝小三陽，HBV-DNA 2.45Х10³ IU/ml
影像學檢查
MRI提示：肝癌伴門靜脈、肝右靜脈，下腔靜脈癌栓。肺部CT提示雙肺多發小結節，左肺中葉顯著，結合考慮轉移瘤。
圖1.2023-7-3MRI檢查
圖2.2023-7-2肺部CT檢查
臨床診斷
肝惡性腫瘤（CNLC IIIb期；BCLC C期；Child-Pugh A級；PS評分為0）
慢性乙型肝炎，肝炎後肝硬化
治療方案
方案選擇依據
根據2022版CSCO原發性肝癌診療指南，該患者為晚期HCC，已無手術指征，建議全身系統治療聯合局部介入治療。故選擇使用「T+A」方案聯合HAIC治療。
靜脈麻醉下微波消融（2根 2450HZ消融針 50W 10分鐘）及系統治療
治療方案
系統治療方案：阿替利珠單抗1200mg +貝伐珠單抗900mg，q3w
局部介入治療：HAIC治療
治療經過
2023年7月6日
在局麻下行HAIC
2023年7月13日
開始予阿替利珠單抗1200mg+貝伐珠單抗900mg，q3w
2023年8月14日
在局麻下行HAIC，期間規律使用「T+A」方案治療。
2023年9月4日
在局麻下行HAIC，期間規律使用「T+A」方案治療。
治療後相關指標變化
圖3.患者腫瘤指標變化趨勢
治療前後影像學對比
首次評估為PR的時間為2023-8-14
MRI提示，腫瘤壞死明顯；門靜脈矢狀部癌栓消失；門靜脈右支和主幹仍有少量癌栓。
圖
4
.2023-8-14MRI
檢查（腫瘤壞死明顯）
圖5.2023-7-3與2023-8-14MRI檢查對比（門靜脈矢狀部癌栓消失）
圖6.2023-8-14MRI（門靜脈右支和主幹仍有少量癌栓）
2023年9月2日
復查肺部CT提示左肺中葉結節消失
圖7.2023-9-2復查肺部CT檢查
2023年10月10日第二次復查
MRI提示門靜脈右支和主幹癌栓消失
圖8.2023-10-10MRI檢查
安全性
耐受性良好，無明顯不良反應。治療期間肝功能穩定，始終保持在CHILD A級。
目前治療情況
患者目前繼續「T+A」方案治療中。
病例總結
該案例為初治的原發性肝癌晚期（CNLC IIIb期）患者，入院腫瘤負荷較大，伴門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈癌栓和肺轉移。但患者肝功能及體力狀況良好，故有機會進行全身系統治療結合局部介入治療。系統治療選擇了CSCO原發性肝癌診療指南1A類推薦的「T+A」方案。在使用1個周期後，復查影像即提示為PR。此後患者堅持使用「T+A」方案至今，期間肝功能穩定，無明顯不良反應，最新的影像復查提示CR。
病例點評
原發性肝癌在中國無論是發病率，還是致死率一直居高不下。主要原因是大部份患者早期無癥狀，發現後即為中晚期，手術切除率低，術後復發率高。本案例為典型的晚期一線治療HCC患者，初治即伴有血管侵犯及遠處轉移。但得益於良好的肝功能儲備，經過全身系統及局部HAIC治療後，取得了很好的治療效果。該類別的晚期HCC患者在臨床中屢見不鮮。若在多年以前，往往只能放棄治療。但近年來肝癌的系統治療異軍突起，不斷發展問世的靶向及免疫治療藥物在HCC的臨床套用過程中取得了令人鼓舞的療效，並成為肝膽外科醫生得力的「幫手」。特別是IMbrave150研究提示，「T+A」方案在肝癌系統治療方案中客觀緩解率（ORR）達30%，BCLC B期亞組ORR高達44%。尤其在中國亞組的中位總生存期（OS）達到24個月，同時能夠維持良好的肝功能²。
目前，抗血管生成靶向藥物聯合免疫治療已成為不可切除或中晚期HCC的重要治療方式，也是潛在可切除HCC轉化治療的主要方式之一³。對於腫瘤負荷集中在肝內或合並門靜脈癌栓的肝癌病人，多項臨床研究均證實HAIC治療有著更高的腫瘤緩解率，部份病人經HAIC治療後腫瘤負荷明顯降低或大血管癌栓明顯退縮，從而獲得轉化切除或消融治療的機會。HAIC治療適用於腫瘤負荷位於肝內、肝功能較好（肝功能Child-Pugh A或B級）的病人，靶向和免疫治療聯合HAIC可「協同增效」，從而獲更高的轉化率³ - ⁷。結合本案例，該患者繼續治療，有望手術切除，即為一例成功的HCC轉化病例。
轉化治療為部份術前評估初始不可切除的HCC患者創造了手術切除的機會，成功轉化並實作手術切除治療的患者5年生存率明顯提高⁸ 。近年來，以往不能手術的中晚期HCC患者經過系統的靶向免疫治療轉化後成功手術切除的患者所占比例越來越高，這部份患者的生存也獲得進一步提升。
HCC綜合治療方興未艾，相信透過專家學者們的共同努力，中晚期HCC患者的治療結局將進一步改善，提高中國肝癌的總體生存率，讓更多肝癌患者長期生存將「從理想照進現實」！
點評專家
張建軍 教授
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院肝臟外科主任
教授、主任醫師、博士生導師
中國免疫學會移植免疫學分會常委
現任中國醫師協會器官移植醫師分會兒童肝移植專業委員會委員兼秘書長
上海醫學會器官移植分會秘書
作為專案第二完成人，獲得國家科技進步二等獎、上海科技進步一等獎、高等學校科學技術進步獎一等獎、華夏醫學獎一等獎及上海醫學科技獎一等獎
擔任【移植雜誌】、【中華消化外科】等多種核心期刊的編委，在國內外發表論文90余篇
病例提供者
曹傑 副主任醫師
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院肝臟外科
醫學博士，副主任醫師
世界中聯亞健康專業委員會常務理事
中國教育協會醫學教育促進委員會常務委員
國際肝膽胰協會中國分會轉移性肝癌專業委員會委員
擅長肝膽系統良惡性腫瘤的診斷和外科治療、急重癥肝炎、肝硬化的診治以及各類終末期肝病的肝臟移植手術
往期回顧
聽「TA」說｜「T+A」方案聯合HAIC使難以切除HCC患者獲得根治性手術機會，術後完全病理緩解！
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聽「TA」說｜肝癌新輔助治療 「T+A」方案引領變革，術後復發風險大幅降低
聽「TA」說 | HCC合並門脈癌栓患者，采用局部治療聯合「T+A」方案獲得根治性手術機會
聽「TA」說｜HCC患者經「T+A」方案新輔助治療後，病理完全緩解！術後輔助繼續「T+A」方案治療
聽「TA」說｜巨塊型HCC伴多發子竈、合並門靜脈癌栓患者，采用介入聯合「T+A」方案及SBRT治療，首次評價即獲得PR
聽「TA」說 | 肝細胞癌患者經釔90-SIRT聯合「T+A」方案，快速縮瘤、轉化，術後至今無局部復發及遠處轉移
聽「TA」說 | 非孤立性巨塊型肝細胞癌采用介入聯合「T+A」方案，獲得完全緩解！
聽「TA」說 | 肝細胞癌患者經「T+A」方案聯合介入治療，腫瘤明顯縮小，獲得根治性手術機會！
聽TA說 | 巨塊型肝癌患者經TILA-TACE聯合「T+A」方案治療後實作臨床CR！
聽「TA」說 | TACE及「T+A」方案使BCLC B期HCC患者獲得根治性手術機會
聽「TA」說 | 晚期肝細胞癌采用「T+A」方案聯合介入治療，獲得PR！
聽「TA」說｜巨塊型肝細胞癌合並門靜脈癌栓及肝外轉移患者，采用「T+A」方案聯合局部治療，轉化治療後獲得根治性治療
聽「TA」說 | 肝癌合並門靜脈癌栓患者經「T+A」方案轉化治療後，達pCR！
聽「TA」說｜肝細胞癌伴門靜脈癌栓、肺多發轉移，采用介入聯合「T+A」方案治療，獲得PR！
聽「TA」說 | 肝癌伴下腔靜脈癌栓患者采用「T+A」方案聯合TACE與放療，轉化治療後獲得根治性手術機會，且術後恢復良好！
聽「TA」說｜患者肝內多發肝癌病竈合並肝外轉移，采用TACE聯合「T+A」方案治療，獲得疾病長期緩解！
聽TA說 | 原發性巨大肝癌經過TACE聯合「T+A」方案轉化治療獲得穩定
聽「TA」說 | 「T+A」方案助力降期轉化，原發性巨大肝細胞癌患者獲得根治手術機會！
聽「TA」說 I 肝癌伴廣泛門脈癌栓患者采用「T+A」方案聯合肝動脈介入治療，獲得完全緩解！
聽「TA」說 | 巨塊型肝癌合並VP4型門靜脈癌栓患者，采用HAIC聯合「T+A」方案治療，獲得疾病長期緩解！
聽「TA」說｜肝內多發HCC患者經TACE聯合「T+A」方案轉化治療後，病理完全緩解！
聽「TA」說｜「T+A」聯合局部介入，大體積肝癌患者獲得完全緩解，順利實作轉化治療！
聽「TA」說 | PFS 28個月！PVTT肝癌患者獲得長期高質素生存
聽「TA」說｜實作pCR！肝癌合並門脈癌栓患者再次贏得手術機會
參考文獻：
1. 國家感染性疾病臨床醫學研究中心 .中華肝臟病雜誌, 2023, 31(9): 910-920.
2. Finn RS, et al. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1894-1905.
3. 中國抗癌協會肝癌專業委員會轉化治療協作組.中國實用外科雜誌,2021,41(6):618-632.
4. Zhang ZF, et al. World J Clin Cases. 2018 Sep 6;6(9):259-273.
5. Kudo M. Cancers (Basel). 2021 Oct 30;13(21):5475.
6. Kudo M. Cancers (Basel). 2020 Apr 27;12(5):1089.
7. Kudo M. Liver Cancer 2021;10:539–544.
8. 周儉,等.中國實用外科雜誌,2021,41(03):280-284.
撰寫：Robert
審校：Robert
排版：Babel
執行：Babel
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