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苓桂術甘湯治療頭重眩暈醫案

2023-12-19養生

一女42歲,平素無著病,唯偶爾感冒即發痰咳,或輕度浮腫,大抵二三劑小青龍湯則霍然。常時身體頗健。突然感覺頭重眩暈,於是放下工作就床斜臥,隨即外界回轉,身體如升降之感,兩眼不敢舒放,此時心胸中迫逼,欲吐不能。患者無寒熱,亦無特別病象,脈亦正常有力。苓桂術甘湯合小半夏湯。一劑即能起床工作,二劑痊愈。

又如一女33歲,平素雖非特別強健,但頗少生病。一日忽感頭重頭眩,於是就床橫臥,繼即兩眼發花,全身如在空中回旋,其次則嘔吐酸水、胸滿、口苦。一夜不敢遷移臥位。脈緊弦,除上述癥狀外無他病。依據「癲眩吐涎沫」之條文投以吳茱萸湯。一劑嘔吐止,眩暈減大半。再服一劑病大減。二日後以胸滿口苦為目標,轉用小柴胡湯一劑,胸脅苦滿除。再轉苓桂術甘湯三劑各癥俱除。

按:眩暈癥以中醫言之多屬於痰,換以現代術語即為水分代謝失常。所以運用苓桂術甘湯療法者最合適。至於運用苓桂術甘湯必以下述條文為依據:「傷寒若吐若下後,氣上沖胸,起即頭眩,脈沈緊,發汗則動經,身為振振搖者,苓桂術甘湯主之。」(太陽中篇):「心下有痰飲,胸脅苦滿,目眩,苓桂術甘湯主之。」(痰飲):「夫短氣有微飲當從小便去之,苓桂術甘湯主之。腎氣丸亦主之。」論:痰咳是濕盛之象。浮腫是水氣之象。此頭重眩暈者,土濕不能消化水氣,水停胃中也。

胃中停飲,主要責於脾胃虛弱,脾虛不能為胃行津液,飲不得四布,停聚中焦,所謂不能「水精四布,五經並列」,以致形成種種痰飲病變。【金匱要略】所述「四飲」,其基本病機,皆與胃中停飲有關。【傷寒論】中亦有很多關於胃中停飲證治的論述,尤其是素有水飲之人,外感誤治後引發的諸多變證。

一、【枳術湯】

原文:心下堅大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術湯主之。

組成:枳實、白朮。

方解:本方用於治療氣滯水停於心下而出現的脘腹脹滿,心下痞堅癥,治當行氣消脹。方中枳實行氣化滯,消堅散痞除滿,在【別錄】中有關枳實的論述為:「除胸脅痰癖,逐停水,破結實,消脹滿,心下急,痞痛,逆氣,脅風痛,安胃氣,止溏泄,明目。」白朮補脾益氣燥濕,以助脾之運化,脾得補得燥,則運化自復。

二、【外台茯苓飲】

原文:治心胸中有停痰、宿水,自嘔出水後,心胸間虛,氣滿不能食,消痰氣,令能食。

組成:茯苓、人參、白朮各三兩,枳實二兩,橘皮二兩半,生姜四兩。

方解:脾虛不能為胃散布津液,因而水停為飲,滯留於胸膈,則滿而上逆,以至於吐水,吐傷胃氣,所以滿不能食。用人參、白朮健脾氣,以制水飲;生姜、橘皮、枳實除飲消痰以和胃。這樣邪去正復,脾胃調和,自能進食。

三、【五苓散】

原文:

1.太陽病,發汗後,大汗出,胃中幹,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。

2.發汗已,脈浮數,煩渴者,五苓散主之。

3.傷寒,汗出而渴者,五苓散主之。不渴者,茯苓甘草湯主之。

4.中風發熱,六七日不解而煩,有表裏證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

5.病在陽,應以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被劫,不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,與五苓散。

6.本以下之,故心下痞,與瀉心湯;痞不解,其人渴而口燥,煩,小便不利者,五苓散主之。

7.太陽病,寸緩、關浮、尺弱,其人發熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之,渴者,宜五苓散。

組成:豬苓(去皮)十八銖,澤瀉一兩六銖,白朮十八銖,茯苓十八銖,桂枝(去皮)半兩。

方解:本方主治病癥雖多,但其病機均為水濕內盛,膀胱氣化不利所致。在【傷寒論】中原治蓄水證,乃由太陽表邪不解,循經傳腑,導致膀胱氣化不利,而成太陽經腑同病。太陽表邪未解,故頭痛微熱;膀胱氣化失司,故小便不利;水蓄不化,郁遏陽氣,氣不化津,津液不得上承於口,故渴欲飲水;其人本有水蓄下焦,飲入之水不得輸布而上逆,致水入即吐,故此又稱「水逆證";水濕內盛,泛溢肌膚,則為水腫;水濕之邪,下註大腸,則為泄瀉;水濕稽留腸胃,升降失常,清濁相幹,則為霍亂吐瀉;水飲停於下焦,水氣內動,則臍下動悸;水飲上犯,阻遏清陽,則吐涎沫而頭眩;水飲淩肺,肺氣不利,則短氣而咳。治宜利水滲濕為主,兼以溫陽化氣之法。方中重用澤瀉為君,以其甘淡,直達腎與膀胱,利水滲濕。臣以茯苓、豬苓之淡滲,增強其利水滲濕之力。白朮、茯苓相須,佐以白朮健脾以運化水濕。【素問·靈蘭秘典論】謂:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣」,膀胱的氣化有賴於陽氣的蒸散,故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水,解表散邪以祛表邪,【傷寒論】示人服後當飲暖水,以助發汗,使表邪從汗而解。

四、【茯苓澤瀉湯】

原文:胃反,吐而渴欲飲水者,茯苓澤瀉湯主之。

組成:茯苓半斤,澤瀉四兩,甘草二兩,桂枝二兩,白朮三兩,生姜四兩。

方解:本方是以苓桂術甘湯加澤汙、生姜組成,取仲景〝病痰飲者,當以溫藥和之「之義。本方則在其基礎上加用澤汙以增強從小便滲利水濕的作用,增加生姜以止嘔吐。

五、【茯苓甘草湯】

原文:

1.傷寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草湯主之。

2.傷寒,厥而心下悸,宜先治水,當服茯苓甘草湯,卻治其厥。不爾,水漬入胃,必作利也。

組成:茯苓二兩,桂枝(去皮)二兩,甘草(炙)一兩,生姜(切)三兩。

方解:茯苓甘草湯溫中化飲,通陽利水。方中茯苓淡滲利水;桂枝通陽化氣;生姜溫胃散水;炙甘草和中益氣。全方共奏溫中化飲、通陽行水之功。

六、【苓桂術甘湯】

原文:

1.傷寒,若吐、若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沈緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之。

2.傷寒吐下後,發汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞硬,脅下痛,氣上沖咽喉,眩冒,經脈動惕者,久而成痿。

3.心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之。

4.夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之。腎氣丸亦主之。

組成:茯苓四兩,桂枝(去皮)三兩,白朮二兩,甘草(炙)二兩。

方解:【註解傷寒論】:陽氣不足者,補之以甘,茯苓、白朮生津液而益陽也;裏氣逆者,散之以辛,桂枝、甘草,行陽散氣;【內台方議】:此陽氣外內皆虛也,故用茯苓為君,白朮為臣,以益其不足之陽,經曰:陽不足者,補之以甘,是也;以桂枝為佐,以散裏之逆氣;以甘草為使,而行陽氣,且緩中也;【醫宗金鑒】:此湯救麻黃之誤汗,其邪尚在太陽,故主以桂枝,佐以甘草、苓、術,是扶表陽以滌飲也。

七、【真武湯】

原文:

1太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者,真武湯主之。

2少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沈重疼痛、自下利者,此為有水氣。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者,真武湯主之。

組成:茯苓、芍藥、生姜(切)各三兩,白朮二兩,附子(炮,去皮,破八片)一枚。

方解:本方為治療脾腎陽虛,水濕泛溢的基礎方。蓋水之制在脾,水之主在腎,脾陽虛則濕難運化,腎陽虛則水不化氣而致水濕內停。腎中陽氣虛衰,寒水內停,則小便不利;水濕泛溢於四肢,則沈重疼痛,或肢體浮腫;水濕流於腸間,則腹痛下利;上逆肺胃,則或咳或嘔;水氣淩心,則心悸;水濕中阻,清陽不升,則頭眩。若由太陽病發汗太過,耗陰傷陽,陽失溫煦,加之水漬筋肉,則身體筋肉瞤動、站立不穩。其證因於陽虛水泛,故治療當以溫陽利水為基本治法。本方以附子為君藥,本品辛甘性熱,用之溫腎助陽,以化氣行水,兼暖脾土,以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白朮健脾燥濕。佐以生姜之溫散,既助附子溫陽散寒,又合苓、術宣散水濕。白芍亦為佐藥,其義有四:一者利小便以行水氣,【本經】言其能「利小便」,【名醫別錄】亦謂之「去水氣,利膀胱」;二者柔肝緩急以止腹痛;三者斂陰舒筋以解筋肉瞤動;四者可防止附子燥熱傷陰,以利於久服緩治。