「沒有什麽比健康更重要」，但凡深陷過病痛，經歷過至親重疾的人，可能都有過這樣的感悟。對患者，遇上信任的醫生，就如抓住守護生命的手；對醫生，救治等待的患者，就是在守護手中的生命。
【南方人物周刊】特別推出「手護生命的守護」系列專題，對話來自腫瘤學、血液學、免疫學領域的臨床一線醫生，走進他們與患者之間平凡而有光的故事。
文 / 嚴目
編輯 / 淩陽
生活中的姚欣教授有著天津人特有的樂天性格，是很少受外物影響的人。閑暇時他的手邊總有一本【東周列國誌】，「讀壞了三本，覺得自己不過是歷史的重復者，所以沒有太多值得不開心的事」。
但工作中的他截然相反，他會反復琢磨每一個「壞訊息」的細節。有患者在手術後遭遇腸瘺，他連著五天晚上睡不著覺，腦子裏想的都是：「這個患者要怎麽辦？」
沒有哪一個醫院傳來的患者訊息可以在他這裏輕易翻篇。他時常對自己說：「要想出辦法，你有信心之後，你的患者才會抱有信心。」
01
生命至上，存心天知
大學時，姚欣習慣在每周二沒課的下午泡在圖書館裏。在那裏，他遇到了中國泌尿外科奠基人之一的虞頌庭教授。一段時間的溝通交流後，虞老對這個勤奮的年輕人發出了邀請，「要不要來讀我的研究生？」當時八年制臨床醫學是很熱門的專業，姚欣義無反顧地投入虞老門下。
如今回想起自己畢業後面對科室的抉擇，姚欣認為頗有一種「峰回路轉」的味道在裏面。「泌尿外科在當時還是個特別小的專業，那個時候叫‘盆腔科’，病人數量不是很多，年輕大夫普遍覺得‘胸外’或者‘乳腺’更了不起。」但在院內科室輪轉了一圈後，他發覺「其實盆腔科所要關註的疾病種類非常多，只不過過去沒有細分，所以大家覺得‘泌尿’只是很小的一個領域，但其實它有著非常廣闊的發展空間」。為了能夠把研究生所學的專業運用到實處，也為了不辜負恩師的期待，姚欣最終回到了盆腔科，選擇了在當時「少有人走的路」。
2006年，中國工程院郝希山院士找到正在美國深造、做博士後的姚欣，向他發出邀請：「幹脆你回來，咱們在院內建自己的泌尿科。」 姚欣記得很清楚，那一年，天津市腫瘤醫院泌尿科成立，完成了200台手術，而17年後，這個數碼翻了十倍。「所以回過頭來看，這條路沒有選錯。」
回頭看二十余年的職業生涯，姚欣說在初入行的時候，自己的從醫信條唯有四字——「生命至上」，現在的他在後面加上了「存心天知」。他用這八個字提醒自己：「無論是什麽情況，都不要忘記自己的初心，要堅持自己的原則，要真的為了提高病人的生存時間和生活質素想辦法、下功夫。」
因為行程忙碌，姚欣時常在往返門診和手術室的途中被還沒能掛上號的病人堵住詢問病情。有的患者不太會講普通話，表達不清自己的癥狀，這位一頭銀發、不笑的時候頗具威嚴的教授會耐心地站在那裏一步一步地引導患者提問，直到找到關鍵問題所在並給出回答。「有時候患者的表達不是那麽好，就需要透過醫生的邏輯性和臨床經驗去進行迅速的判斷。」姚欣這樣解釋。
和對患者時刻保持耐心不同，姚欣在疾病鉆研方面幾乎是分秒必爭——泌尿腫瘤領域新釋出的研究成果、新的治療方式與藥物，他都迫切地想在第一時間了解，因為在癌癥病房裏，搶奪時間就是挽救生命。
在泌尿腫瘤科的數十年，姚欣見證了天津腫瘤醫院泌尿外科「從零到一」的建立過程，也親歷了中國泌尿腫瘤領域「一到無窮」的發展，「指南每年都在變化，我們的知識也總在更新」。這一路他都在推著自己去學習和挖掘創新知識與療法，幫助患者獲得更好的生存。他說：「你要非常了解他們的疾病進展和身體情況，當你有充分的知識儲備，有信心和底氣的時候，你的患者才會抱有信心。」
02
孤獨的持旗手
在泌尿腫瘤科，患者時常會遭遇「保不保器官」的糾結，這個決定不僅關乎醫學治療的選擇，也關乎患者的「生存價值觀」。
以肌層浸潤性膀胱癌為例，這是一種進展快、易復發、易遠處轉移，且惡性程度高、病死率高的癌種。「臨床上，肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式就是把膀胱整個切掉，這意味著手術後病人就沒有一個正常的儲尿器官了，這會對他的日常生活帶來很大影響，很多人不願意接受這樣的方式。」而即便如此，哪怕是診斷時未轉移的浸潤性膀胱癌，在術後仍然會有50%的患者發生轉移，5年生存率僅60%1。
2000年前後，「能否直接進行手術切除」是一個膀胱癌患者判斷自身病情最直接的訊號，幾乎可以和「自己是否還有救」畫等號。雖然大部份患者為延長生存時間考慮，會聽從醫生的建議，但姚欣也遇到過無論是否會危及生命都不願意進行膀胱切除的患者。「這種時候就需要透過個人知識儲備和治療經驗，給他提供其他的方法，盡量讓他的生命能得到延續。而不是粗暴地對患者說一句‘不做手術，你就找別人去算了’。」在姚欣看來，醫生需要對自己說的每一句話，每一個治療選擇負責。「如果現在能用的方法非常有限，那你就要變著法子去探索。」
2003年，姚欣在翻閱外國文獻時偶然間看到一項他認為在當時意義非凡的III期臨床研究結果，該研究指出「對於所有要進行全膀胱切除的肌層浸潤性的膀胱癌患者，術前進行新輔助化療能夠延長病人的生存時間」。新輔助治療的思路讓他醍醐灌頂，他開始設想在中國的患者群體中推行這種方法。「但我當時還不是特別有底氣，因為西方的治療方式不一定適合東方患者，而且當時國內的新輔助化療基本還處於空白階段。」
事實上，推行這一方法的過程遠比想象的更加艱難。姚欣曾碰到過一位適合進行術前新輔助治療的患者，「當時光說服他就花了很大的力氣，但是才打了一個周期新輔助他就不來了，第二個周期也沒出現」。直到錯過了化療時間兩周後，姚欣才再一次見到了這位患者。在消失的兩周裏，他去了其他醫院「想要直接做手術」，直到其中一位醫生告訴他「新輔助化療確實可以改善生存時間，之前給你看病的姚大夫並不是沒有能力做手術，而是想給你更好的選擇」，這位患者才最終回到了姚欣的診室。
「直接手術」的迷思不止出現在患者身上。2011年開始，姚欣在科室內推行新輔助化療，他發現，很多醫生也是如此——他們可能對新輔助治療已經有所了解，但並沒有太大動力去改變既有的、已成習慣的治療方案。「但這是關乎延長患者生存時間的事，作為臨床一線的醫生，我覺得自己有義務去說服病人，給他講清楚其中的利害，也要引導好自己科裏的醫生，勇於擁抱正確的、創新的治療方案。」
十余年後的今天，新輔助化療（順鉑為基礎）結合根治性膀胱切除術已經成為了肌層浸潤性尿路上皮癌患者的標準治療方案，但在國內尚處於試驗摸索階段的那幾年，姚欣就是這樣，一個一個患者地普及，一個一個案例地累積，堅定但不無孤勇地走在中國膀胱癌新輔助化療的探索之路上。2018年，在中國臨床腫瘤學會尿路上皮癌專委會的年會上，北京大學第一醫院泌尿外科主任何誌嵩教授在介紹姚欣時，稱呼他為中國膀胱癌新輔助化療「孤獨的持旗手」——他說，這是他職業生涯迄今最開心的時刻，「終於有人理解我了」。提及這個稱謂，姚欣的眼裏閃著光。
03
為患者「下足功夫」
在2011年，如果你問一個泌尿外科醫生，做一台膀胱全切除手術出血量會是多少，答案會是兩三百毫升，而這已經是富有經驗的醫生才能夠做到的。姚欣記得，「以前做手術，如果遇上缺（備用）血，那是沒有醫生敢開的。」
對於外科醫生來說，能夠將某一項手術操作嫻熟已經是一件非常不容易的事情。但姚欣不滿足於此，他想抵達的下一站，始終寫著「創新與突破」。
2015年底，在國家衛健委的統籌安排下，天津市腫瘤醫院引進了第一台，也是當地唯一一台可供手術的機器人。新技術面前，一切從零開始。「當你已經熟練掌握了一種方法的時候，放棄它再去學習另外一種方法，其實是有一點考驗人性的。」
但姚欣清楚地看到：相比傳統的手術形式，機器人手術有著十分明顯的優勢。「機器人手術可以把鏡頭推到離縫合位置很近的地方，更加清晰地看到手術部位，讓每一針都落得很準確。精細化的操作讓傷口更小，出血量只有幾十毫升，這也意味著患者可以更快地恢復。」姚欣覺得這是循序漸進的過程，只有先認識到新技術對患者而言究竟帶來了什麽優勢，然後才能推動自己去掌握它。
當時，這唯一的一台機器人要分給院內幾個科室輪流排手術日期，大家都搶著用。姚欣回憶當時的排期，「基本上排到我用機器人，我就一天排四五台手術，一幹就幹到淩晨一兩點，這麽咬著牙做。」姚欣說，「學習有一個曲線，走過那個階段之後，你就會有突破，就會慢慢愛上這樣東西。」
8年後的今天，姚欣已經成為天津市泌尿科領域首位機器人手術量破1000例的外科醫生。而他每一天還在思考的問題，依舊是和患者相關的「新」——「怎麽樣擴大它在一些新的領域的使用，或者利用它的優勢對傳統方法做新的改進，來改善患者的治療效果？」
醫學的進步，往往都建立在醫生的大膽嘗試和狠下苦功之上。當一種全新的治療方式的數據不斷積累、叠代，或許，它就能變為未來的一種常規治療，讓更多的患者受益。
但在泌尿腫瘤領域，一場成功的手術還並不意味著最終的勝利。「即使是化療和手術消除了腫瘤，人體內仍然會有殘存的腫瘤細胞，而這些細胞因為沒有形成太大的包塊，所以透過影像並不能看到它們。」這為患者帶來了復發的潛在風險。
事實上，患者術後的維持治療的有效性，一直是泌尿腫瘤領域頗受關註的問題。姚欣進一步解釋，「比如並不是所有尿路上皮癌患者都能在新輔助治療後獲得理想的降期結果；順鉑為基礎的化療所帶來的最大挑戰是重金屬可能會增加患者腎臟的損傷，引起腎功能的損傷，有一些基礎腎功能差的病人甚至不能接受鉑類化療，這個時候，我們又要追問自己：怎麽辦？」
「所幸過去這十年，尿路上皮癌領域的藥物創新進步非常大！」姚欣在提及術後輔助治療時的神情，顯然比當年探索新輔助治療時更顯欣慰。「尤其是免疫輔助治療，我認為能夠在未來病人的維持治療階段發揮很重要的作用。」
2023年1月，中國首個且目前唯一用於尿路上皮癌輔助治療的PD-1抑制劑在中國獲批，開啟了尿路上皮癌輔助治療的新局面。其依據的III期臨床研究三年隨訪結果更顯示，在所有人群中，使用PD-1抑制劑的中位DFS（無病生存期）是對照組兩倍以上，復發或死亡風險降低29%2。
「新型的免疫治療比如PD-1在這個時候站出來，能夠打破人體的免疫逃逸機制，讓免疫細胞正常發揮功能，起到殺死殘留腫瘤細胞的效果。」姚欣補充道，「如果擔心手術後患者預後不理想、出現復發，免疫在這時候就需要發揮作用，它能讓病人在化療或者術後保持在一個穩定的狀態。」
而今年最新的一項研究數據也首次證實，以免疫藥物為基礎的聯合治療與含鉑化療相比，在不可切除或轉移性尿路上皮癌患者的一線治療中帶來更加顯著的生存獲益。更多的希望正在創新中迸發，讓像姚欣這樣在泌尿腫瘤領域探索前行的守護者有了更多抓手。
在他的設想裏，泌尿腫瘤學還有很多新興的領域在等他探索，譬如借助全像影像做術中導航、用3D重建呈現復雜病癥……從「存心天知」的「負責任」，到面對創新技術、創新療法和創新藥物時的「下功夫」，這位說話總是娓娓道來的教授仿佛為我們勾勒出泌尿腫瘤過去數十年的急速發展，和未來十年令人期許的突破。
理論、技術、藥物的創新給了醫生守護的方法和信心，讓精準、精細、精益求精成為可能。姚欣深知應對癌癥的創新之路永無止境，每一個孤獨的持旗手在攻克了一個難關後，還會有下一段旅程。
他不害怕從零開始，也不抗拒孤獨堅守。「生命至上，存心天知」猶如眼前燈塔，指引他的腳步——從孤獨的持旗手到匯聚越來越多的戰友，他知道在這條守護生命的道路上會拉起更多同仁的手，牽起更多患者的手，用醫學創新讓彼此緊握的手更有力量。
參考文獻：
1.Witjes JA et al.Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer Guidelines. European Association of Urology.2016. https://uroweb.org/guideline/bladder-cancermuscle-invasive-and-metastatic/Accessed June 21, 2016.
2.Adjuvant Opdivo (nivolumab) Continues to Provide Significant, Durable Clinical Benefits for Patients with Radically Resected, High-Risk Muscle-Invasive Urothelial Carcinoma After Three Years in CheckMate -274 Trial. Retrieved February 20, 2023
