作者：徐桂香 王超 隋婧婧 高淑艷 王曉陽 趙聖麗 湯立建
單位 ： 勝利油田中心醫院呼吸與危重癥醫學科；勝利油田中心醫院病理科
參照本文:
徐桂香, 王超, 隋婧婧, 等. 支氣管顆顆粒球瘤1例 [J] . 中華結核和呼吸雜誌, 2023, 46(11) : 1121-1123. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230902-00125.
摘要
顆顆粒球瘤（granular cell tumors，GCT）是一種可發生在全身多處罕見的軟組織腫瘤，原發於支氣管的GCT更為罕見。現報道1例原發於支氣管的GCT患者，以提高對本病的認知水平。
正文
患者男，76歲，因「咳嗽、咳痰伴咯血1周」於2020年5月30日入住腫瘤科。1周前無明顯誘因出現陣發性咳嗽、咳痰，痰為咖啡色，量約20 ml，痰中帶少量血絲，無發熱、盜汗，無胸痛，無胸悶、喘息等不適，行胸部CT檢查示：右肺下葉不規則空洞病變。既往史、家族史、個人史、婚育史無特殊。入院體檢：體溫36.3 ℃，脈搏90次/min，呼吸頻率18次/min，血壓108/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識清楚，精神狀態良好，淺表淋巴結未觸及腫大，右下肺可聞及濕性啰音。心臟及腹部查體無陽性體征，雙下肢無水腫。入院初步診斷：肺部陰影（右肺下葉），懷疑肺膿腫，肺惡性腫瘤不除外。入院後相關輔助檢查結果顯示，血常規：白細胞計數11.2×10 9 /L，嗜中性球計數9.46×10 9 /L，淋巴細胞計數0.85×10 9 /L，血紅蛋白含量為161 g/L，血小板計數99×10 9 /L。C反應蛋白為176.97 mg/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.40 s，PA 51.40%，INR 1.41，活化部份凝血活酶時間（APTT）38.40 s，纖維蛋白原 5.945 g/L，D-二聚體1.45 mg/L。動脈血氣分析示：pH值為7.45，PaO 2 為74 mmHg，PaCO 2 為39 mmHg，SaO 2 為95.70%。1，3-β-D葡聚糖試驗（G試驗）、結核感染T細胞檢測（T-SPOT）、抗核抗體、ENA酶譜、PPD試驗及半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）均陰性。CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA199等腫瘤標誌物、尿便常規、痰真菌塗片、痰抗酸桿菌塗片、痰培養及藥敏試驗結果均在正常範圍。胸部增強CT示：右肺下葉空洞性病變並雙肺多發結節，考慮感染性病變可能；右中間支氣管及右中葉支氣管未見異常（ 圖1 , 2 , 3 , 4 ）。
圖1，2 胸部增強CT肺窗示右中間支氣管及右中葉支氣管未見異常
圖3，4 胸部增強CT縱隔窗示右中間支氣管及右中葉支氣管未見異常
圖5 支氣管鏡檢查示右肺中間段近右中葉開口處支氣管管壁息肉樣新生物，表面可見血管及白色壞死物
圖6 支氣管黏膜下大量胞漿淡染的圓形及多邊性細胞呈彌漫性分布，細胞核小，核分裂未見 HE染色 低倍放大
圖7 腫瘤組織進行免疫組織化學特殊染色，S-100表達陽性 免疫組織化學染色 低倍放大
圖8 腫瘤組織進行免疫組織化學特殊染色，CD68表達陽性 免疫組織化學染色 低倍放大
圖9 腫瘤組織進行免疫組織化學特殊染色，SOX-10表達陽性 免疫組織化學染色 低倍放大
圖10，11 腫瘤組織進行免疫組織化學特殊染色，CK（圖10）和EMA（圖11）表達陰性 免疫組織化學染色 低倍放大
圖12 隨訪復查支氣管鏡可見右中間段支氣管近右肺中葉開口處支氣管黏膜光滑，未見新生物
入院後給予莫西沙星 0.4 g，1次/d靜滴抗感染治療。2020年6月2日患者開始出現發熱，體溫最高39 ℃，伴有畏寒、寒戰，伴咳嗽、咳痰，痰為棕黃色膿痰，每日量約30 ml，痰液無明顯異味，伴痰中帶血，為鮮紅色血痰，每日量約10 ml，伴呼吸困難及陣發性右下胸部胸膜炎樣疼痛，為進一步治療轉入呼吸科。轉入呼吸科後，給予哌拉西林他唑巴坦 3.375 g，8 h/次，聯合左氧氟沙星 0.5 g，1次/d靜滴抗感染治療。2020年6月5日行電子支氣管鏡檢查，鏡下見右中間段支氣管近右肺中葉開口處支氣管管壁息肉樣新生物，大小約3 mm×3 mm，表面可見血管及白色壞死物（ 圖5 ），對新生物反復行鉗夾活檢，支氣管鏡下行氬離子熱凝固手術局部切除，治療標本經10%甲醛固定，常規脫水及石蠟包埋，常規HE染色，在光學顯微鏡下觀察見支氣管黏膜下大量胞漿淡染的圓形及多邊性細胞彌漫性分布，細胞核小，未見核分裂象（ 圖6 ）。免疫組織化學染色結果示：S-100蛋白陽性（ 圖7 ），CD68陽性（ 圖8 ），SOX-10陽性（ 圖9 ），Ki-67（陽性，3%~5%），CD56陰性，CgA陰性，CK20陰性，CK5/6陰性，CK7陰性，NapsinA陰性，P40陰性，Syn陰性，TTF-1陰性，GFAP陰性，CK廣譜陰性（ 圖9 ），EMA陰性（ 圖10 ）。結合病理形態及免疫組織化學染色結果確診為支氣管顆顆粒球瘤，該病例最終診斷為支氣管顆顆粒球瘤（右中間支氣管），肺膿腫（右肺下葉）。2020 年9月18日復查胸部CT未見異常，電子支氣管鏡檢查可見各支氣管管腔通暢，右中間段支氣管近右肺中葉開口處支氣管黏膜光滑，未見新生物（ 圖11 ），患者定期我院呼吸與危重癥科門診隨訪，末次隨訪日期為2023年4月20日，患者行胸部CT未見明顯異常，於2023年4月21日再次行支氣管鏡檢查，鏡下見右中間段支氣管近右肺中葉開口處支氣管黏膜光滑，未見新生物（ 圖12 ）。
討論
GCT是一種少見的軟組織腫瘤，僅占軟組織腫瘤的0.5%。Abrikossoff 首次報道舌部GCT，最初將其命名為「顆顆粒球肌母細胞瘤」 ［ 1］ 。隨著對GCT的認識，越來越多研究證明其來源於神經鞘Schwann細胞 ［ 2］ 。GCT可發生在全身多個部位，但以頭頸部居多，尤其是舌，其次分布於軀幹及四肢，也可累積乳腺及胃腸道，發生於呼吸道的GCT僅占2%~6% ［ 3］ ，在呼吸系統中以喉部最多見，而發生在支氣管的GCT極為罕見 ［ 4, 5］ 。
支氣管GCT發病率低，臨床罕見，國內外相關報道均不多，絕大多數為個案報道，關於其病因尚不清楚，臨床上極易造成漏診與誤診。支氣管GCT可發生在任何年齡，但通常在40~60歲女性最高發 ［ 6, 7］ 。van der Maten等 ［ 8］ 研究證實上葉和中間支氣管更易發現支氣管GCT。支氣管GCT無特征性臨床表現及影像學特征，多數患者因腫瘤侵犯或阻塞支氣管導致咳嗽、咳痰、咯血、氣短、發熱等癥狀就醫 ［ 9］ 。
該病例發生在老年男性患者的支氣管，臨床上以咳嗽、咳痰伴咯血為正選表現而入院，住院期間反復發熱，為進一步明確病原菌行電子支氣管鏡檢查，支氣管鏡檢查過程中發現病變位於右中間支氣管，與文獻報道相符。
支氣管GCT確診主要依靠病理學和免疫組織化學檢查。GCT多呈有蒂或無蒂息肉狀隆起突入支氣管管腔內，切面呈分葉狀，灰白、粉紅或淡黃色，質地中等，與周圍組織界限清楚，但無包膜，間質較少，表面被覆上皮常發生鱗化，甚至呈現假上皮瘤樣增生，活檢有可能被誤診為鱗狀細胞癌 ［ 10］ 。顯微鏡下觀察：瘤細胞呈圓形、卵圓形或多邊形，胞質豐富，富含嗜酸性顆粒，細胞核小，可見核仁，核分裂及壞死少見。免疫組織化學染色標記對於支氣管GCT的診斷及鑒別診斷具有非常重要的意義。免疫組織化學染色主要表達 S-100蛋白、NSE、波形蛋白、CD68 等，但Ki-67表達罕見，而 CK 和 EMA 表達均呈陰性，表明其來源於間葉軟組織。近年來，證實越來越多的蛋白，如SOX-10、a抑制素、鈣視網膜蛋白、Galectin-3、CD56等在GCT中呈陽性 ［ 11］ 。研究發現S-100蛋白、SOX-10、CD68在GCT的表達特異度及靈敏度較高，分別為100%、93%、65%~100% ［ 12］ 。目前研究證實大多數GCT表達TFE3蛋白，其陽性率高達91% ［ 13］ 。故S-100蛋白、SOX10、CD68、TFE3可以作為診斷GCT有價值的免疫組織化學標誌物 ［ 11］ 。該病例主要透過支氣管鏡活檢病理組織學及免疫組織化學染色診斷明確，光鏡下見支氣管黏膜下大量胞漿淡染的圓形及多邊性細胞彌漫性分布，細胞核小，未見核分裂象；免疫組織化學染色結果示：S-100蛋白陽性，CD68陽性，SOX-10陽性、Ki-67陽性、CK陰性、EMA陰性，符合文獻報道，最終明確診斷支氣管顆顆粒球瘤。
研究表明支氣管GCT絕大多數為良性，僅有1%~2%為惡性 ［ 14］ ，且良惡性在組織形態學上十分類似，目前尚無統一診斷良惡性的組織學標準，目前認為若腫瘤生長速度較快，瘤體較大，腫瘤中出現壞死、異型細胞增多、核分裂象增多等提示惡性的可能性大；伴有轉移時，提示為惡性GCT ［ 15］ 。目前支氣管GCT的治療存在爭議，van der Maten等 ［ 8］ 認為電子支氣管鏡下治療為支氣管GCT的常用治療方法，但Daniel等 ［ 16］ 則認為支氣管GCT沒有包膜，呈浸潤性生長，鏡下治療（如氬離子熱凝固手術、激光、微波或冷凍等切除）存在復發風險，復發率高達54%，所以目前治療方案多以手術徹底切除為主，徹底切除後復發率低，預後良好。該病例經電子支氣管鏡檢查發現，因病竈較小，影像學未見顯示，套用電子支氣管鏡下反復鉗夾及氬離子熱凝固手術治療，隨訪3個月無復發，因手術切除創傷相對較大，所以未行手術切除治療。該病例鏡下治療後未行任何輔助治療，目前已密切隨訪2年余，患者情況良好，未見腫瘤復發或轉移。
總之，支氣管 GCT 是一種非常罕見的腫瘤，臨床表現及影像學特征無特異性，診斷主要依靠病理組織學檢查，以良性居多，預後良好，徹底手術切除腫瘤為該病治療和預防復發的關鍵。臨床醫師可透過該病例提高對該病的認知、診斷和治療水平。
參考文獻（略）
