隨著年齡的增長，血管老化現象日益明顯，老年人被診斷為高血壓的機率逐漸上升。高血壓不僅是加劇老年人動脈血管硬化的主要原因，還會加大其心腦血管風險。因此，對老年高血壓患者而言，合理控制血壓和合理使用降壓藥是降低心腦血管風險的重要手段。然而，許多老年高血壓患者在治療過程中面臨著兩大難題：何時需要使用降壓藥來加強血壓控制，以及如何根據不同情況選擇合適的降壓藥物。
近日，中華老年醫學雜誌釋出了新版的【老年高血壓特點及臨床診治流程專家共識（2024）】，針對以上問題提供了詳細的指導。本文將合這份專家共識的內容，為大家解答相關疑問。
不同年齡段的老年高血壓，如何選擇藥物治療的時機？
新版指南針對不同情況的老年人啟動降壓藥物治療做出了明確區分，分為65~9歲老年人、80歲及以上高齡老年人和衰弱的高齡老年人三個年齡段，並根據他們的健康狀況和心血管風險評估來決定治療時機。
對於65~79歲的老年人，如果心血管風險評估不屬於高危，且血壓水平未超過150/90 mmHg，可以延遲降壓藥物的啟動。但如果存在心血管疾病或評估為高危風險，血壓超過140/90 mmHg時，就應開始藥物治療，並將降壓目標設定為140/90 mmHg。對於身體狀況允許的個體，最佳降壓目標是130/80 mmHg以下。
對於80歲以上的高齡老年人，如果收縮壓超過150 mmHg，通常推薦開始藥物治療，並將基礎降壓目標設定為150/90 mmHg以下，而140/90 mmHg以下視為可耐受的更佳目標。衰弱的高齡老年人，特別是存在低血壓風險的個體，可以在收縮壓超過160/90 mmHg時考慮藥物治療，制定降壓目標時應考慮個體差異，避免將收縮壓降至130 mmHg以下。
這種分層管理的策略旨在為老年人提供更加個人化的治療方案，減少不必要的藥物治療，同時確保心血管風險得到有效控制。對於所有老年高血壓患者，即便尚未達到藥物治療的標準，也應透過改善生活方式來積極控制血壓，以降低心腦血管疾病的風險。
不同合並癥高血壓患者，如何選擇降壓藥物？要註意什麽？
針對老年高血壓患者的降壓藥物治療，新專家共識提供了詳細指導。主要原則包括使用低劑量長效藥物，進行藥物聯合治療，並根據患者具體情況制定個體化的治療方案。在治療過程中，應更註重收縮壓的控制，同時註意避免治療過程中可能出現的低血壓風險。
許多老年高血壓患者主要是收縮壓升高，這與老年人動脈血管硬化程度加重有關，導致收縮壓與舒張壓之間的差異增大，從而增加了心血管疾病的風險。對於這類患者，建議優先使用鈣離子通道拮抗劑，如氨氯地平糊貝尼地平等，以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，例如沙庫巴曲纈沙坦。如果需要聯合用藥，可以考慮地平類藥物與沙坦類藥物，或地平類藥物與普利類藥物的組合。
對於鹽攝入量高、口味重的老年高血壓患者，可以優先考慮沙坦類或普利類藥物聯合利尿劑的降壓方案。利尿劑如氫氯噻嗪和吲達帕胺等，能有效改善由高鹽飲食引起的水鈉瀦留，增強降壓效果。若聯合用藥仍無法達到降壓目標，可以考慮三藥聯合使用，即沙坦或普利+地平+噻嗪類利尿劑。
一般不建議將β受體阻滯劑，如美托洛爾和比索洛爾等作為單純收縮壓高的老年高血壓患者的首選藥物。但是，對於同時患有冠心病或心衰的患者，應在治療方案中包括β受體阻滯劑。
對於同時存在良性前列腺增生和難治性高血壓的患者，也可以考慮在治療方案中加入α受體阻滯劑，這不僅能降低血壓，還能改善下尿路癥狀，但需註意可能的低血壓風險。如果老年人的血壓比降壓目標值高出20 mmHg以上，建議起始時就聯合使用兩種藥物，並優先考慮使用單片復方制劑，以提高用藥的便捷性和依從性。
對於80歲以上的高齡老年人和衰弱患者，建議從單種小劑量藥物開始治療，並在患者身體能夠耐受的情況下，再考慮聯合用藥，以提升治療的安全性並減少低血壓的風險。
對於患有糖尿病的老年高血壓患者，可以優先選擇普利類或沙坦類藥物，聯合治療時可加用地平類藥物。
對於腎功能不全的患者，應根據腎小球濾過率來合理選擇藥物，並做好腎功能監測。對於腎小球濾過率少於30的重度腎衰患者，可以優先考慮地平類藥物，袢利尿劑，β受體阻滯劑以及沙庫巴曲纈沙坦等。合並有冠心病的患者，可以優先選擇β受體阻滯劑或沙坦（普利）類藥物，如果血壓控制不佳，可以加用地平類藥物。
[1] 中華醫學會老年醫學分會,中國醫療保健國際交流促進會高血壓病分會. 老年高血壓特點及臨床診治流程專家共識(2024)[J]. 中華老年醫學雜誌,2024,43(03)：257-268.
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